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2- Mort d’un enfant à l’hôpital : Le point 4 jours plus tard

Décès d'Ilyes: voici quelques précisions en fonction des informations et des réactions.

(Note n°1, datée du 26 décembre, sur l'enclenchement de l'enquête)

interrogation.gifLa cause du décès est-elle connue ?

On s’en approche. La presse cite un expert, Gilbert Pépin, du laboratoire Toxlab, expliquant que le taux de produit retrouvé dans le sang de l'enfant serait supérieur à des taux connus comme mortels. On s’interrogeait beaucoup sur la fulgurance des effets, alors qu’une perfusion de chlorure de magnésium n’est pas connue pour présenter de tels risques. D’après Le Parisien, le produit aurait été utilisé pur et non dilué, ce qui ne manque pas de surprendre.

Les secours sont-ils arrivés avec retard ?

Roselyne Vasseur, la coordinatrice générale des soins du groupe hospitalier Cochin-Saint-Vincent-de-Paul, conteste le retard de l’équipe de réanimation. « Nous attendons les résultats des enquêtes en cours mais on peut dire que l'équipe de réanimation est arrivée très rapidement et que l'équipe de soins avait déjà mis en œuvre les mesures conservatoires conformes. » Il est vrai que ces établissements ont une vraie capacité de réaction. La question posée est davantage, me semble-t-il, le retard à régir devant l’aggravation de l’état de l’enfant. Or, ce retard peut-il être considéré comme une négligence ? Rien d’évident. Pour l’équipe présente dans le service, il s’agit d’un enfant venu pour une mauvaise angine, fatigué, qui a besoin d’être hydraté, et qui a pour tout traitement une anodine perfusion de glucosé. Devant ce tableau a priori rassurant, un infirmier peut sous-estimer l’interprétation de  certains signes. 

L’infirmière est mise en examen pour homicide involontaire… 29008a-pas_de_sanction_contre_le_procureur_d_outreau.jpg

C’est la qualification idoine, celle qui conduit des médecins et des infirmiers en correctionnelle. L’homicide involontaire est défini par l’article 221-6 du Code pénal comme le fait de causer « par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement, la mort d'autrui. » Rien à dire sur cette mise en examen. L’infirmière est désormais assistée d’un avocat, et elle a accès au dossier pour organiser sa défense.

Pourquoi déjà une interdiction d’exercer ?

Le juge d’instruction peut prendre cette mesure dans le cadre du contrôle judiciaire, prévu par l’article 138 du Code de procédure pénale, et ce « en raison des nécessités de l'instruction ou à titre de mesure de sûreté. » Le 12° de cet article permet au juge d’interdire à la personne mise en examen « de se livrer à certaines activités de nature professionnelle. » Ce n’est pas un pré-jugement. Passé quelques temps, l’infirmière pourra demander la levée de cette mesure, qui n’apparaitra peut-être plus justifiée. 

Y-avait-il sous-effectif ?

D’après Dominique Giorgi, le secrétaire général de l'AP-HP, les 11 patients hospitalisés dans le service mercredi en début de soirée étaient pris en charge par un cadre de puériculture, trois infirmières, trois aides-soignantes et un agent hospitalier, soit un effectif plus que correct. Cela n’accrédite pas la thèse de la surcharge de travail.

logoaphp.jpgLa structure hospitalière est-elle en cause ?

Peut-être, mais rien ne permet de l’affirmer. Le fait que l’établissement connaisse une tension budgétaire et soit destiné à une fusion pouvait alourdir l’ambiance. Mais pour parler de responsabilité, il faudrait prouver des faits précis ayant un lien de causalité certain avec le décès. De même, on évoque des failles dans le circuit du médicament. A supposer que ce soit le cas, il ne pourrait y avoir extension des poursuite pénales que si étaient démontrées des fautes, imputables à des personnes identifiées, et dont on serait certain qu’elles ont participé au décès. Aucun élément n’accrédite pour le moment cette thèse.

La garde-à-vue était-elle abusive ?

Elle était légale, car elle répondait au cadre - hélas très large - de l’article 63 du Code de procédure pénale : « L'officier de police judiciaire peut, pour les nécessités de l'enquête, placer en garde à vue toute personne à l'encontre de laquelle il existe une ou plusieurs raisons plausibles de soupçonner qu'elle a commis ou tenté de commettre une infraction. » Contrairement à ce que j’ai pu lire, il n’existe pas de restriction à la garde-à-vue pour les infractions involontaires. C’est une pratique courante pour les accidents graves de la circulation, avec la même infraction, homicide ou blessures involontaires.article_CPS_HQR89_251107191950_photo00_photo_default-512x337.jpg

« Pour les nécessités de l’enquête… » Ca laisse les coudées très larges à l’OPJ et au procureur. Difficile d’en dire davantage sans connaitre le dossier, et savoir les auditions ou démarches qui ont été effectuées. Mais, entre nous, ça ressemble quand même beaucoup à une facilité que s’est donnée la police. Dans des telles affaires, il est toujours procédé à une instruction judiciaire. Aussi, à partir du moment où il apparaissait que l’instruction était inévitable, notamment pour avoir les résultats des examens et de l’autopsie, le maintien de la garde-à-vue devenait critiquable. L’infirmière n’allait pas s’envoler dans la nature, et le risque de concertation frauduleuse entre les témoins était facilement maîtrisable. La garde-à-vue, et surtout son renouvellement, posent question.

Que risque l’infirmière ?

Le Code pénal permet de prononcer jusqu’à 3 ans de prison et 45 000 euros d’amende, et ces peines peuvent être portées à cinq ans d'emprisonnement et 75 000 euros  d'amende en cas de « violation manifestement délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de prudence », ce qui pourrait être envisagé au regard de la réglementation infirmière. Mais dans la pratique, les peines prononcées sont toujours beaucoup plus limitées : quelques mois avec suris, et pas d’amende.

J’ajoute, car la confusion est fréquente, que même si l’infirmière est condamnée au pénal, l’hôpital conserve la charge de la réparation civile, c’est-à-dire du versement des dommages et intérêts à la famille. Et l’hôpital n’a pas de recours contre l’infirmière, car la faute a été commise dans le cadre des fonctions qui ont été confiées. L'hôpital peut engager des poursuites disciplinaires, mais celles-ci ne portent que sur la ppréciation de la faute, qui semble-t-il est une simple inattention.

loi_piscine.jpgL’infirmière supporte-t-elle la charge financière de sa défense ?

Non. Elle  bénéficie comme tous les agents publics de la protection fonctionnelle, définie par l’article 11 du statut général. Elle choisit librement son avocat, et les honoraires de défense sont pris en charge par l’hôpital. 

Cette affaire illustre-t-elle la judiciarisation croissante des activités de santé ?

C’est une donnée ressentie, mais qui est fausse. La réalité est inverse : c’est un recul du pénal depuis vingt ans. Le risque pénal ne peut disparaitre, dès lors qu’une faute par maladresse ou inattention peut causer un dommage corporel, allant jusqu’au décès. Mais pour toute l’activité de tous les professionnels de santé (un million de personnes et de milliers d'actes pour chacune) on estime qu’il ya une trentaine de condamnations pénales par an. Donc, ça existe, mais c’est très marginal. 98% des recours sont exercés sur le plan indemnitaire, contre l’hôpital et son assureur.

La loi est-elle trop sévère pour les professions de santé ?

Le législateur a beaucoup fait pour raréfier le pénal et orienter vers le civil, avec trois étapes principales.  

La loi n° 96-393 du 13 mai 1996 a amorcé la dissociation de la faute civile et de la faute pénale, de telle sorte que la faute pénale est plus compliquée à prouver. Surtout, le juge peut ne pas retenir la faute pénale tout en admettant la faute civile. Sur le plan de l’efficacité, il est donc moins intéressant de choisir le pénal.

Ensuite, la loi n° 2000-647 du 10 juillet 2000, connue sous le nom de loi Fauchon, a apporté de nouveaux éléments de qualification de la faute pénale involontaire. Rien n’est impossible, mais la preuve est plus difficile encore. L’objet de la loi est de laisser une marge pour assumer le risque. 

Dernière étape, avec la loi n° 2007-291 du 5 mars 2007. Un particulier ne peut plus porter plainte avec constitution de patrie civile d’emblée, et donc saisir un juge d’instruction. Il doit procéder par une plainte simple auprès du procureur de la République, lequel dispose d’un délai de trois mois pour donner suite ou non. C’est une forte protection apportée aux professionnels, qui pouvaient se trouver exposés à des plaintes avec constitution de partie civile parfois intempestives.

Pourquoi cette impression de rudesse de la procédure ?

C’est le problème de la confrontation de professionnels, recherchés pour des fautes commises sans intention de nuire, avec la dureté du Code de procédure pénale.

Nul n’est à l’abri. Des professionnels chevronnés faillissent un jour, avec de lourdes conséquences. Et la justice a une mission quasi impossible : rester juste avec l’auteur des faits et répondre à la hauteur de l’attente des victimes, confrontées à l’épreuve de leur vie. Comment faire converger ces points de vue à travers une décision de justice ?

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Commentaires

  • Gilles , vous avez mené rondement (aspect médical et juridique ) cette triste affaire ... sans parti pris .... reste à venir vos conclusions après l'enquête et autopsie .

  • Des produits de perfusion non dilués, c'est très étonnant. Connaissez-vous un pharmacien hospitalier qui pourrait confirmer ou infirmer ?

  • Est-ce qu'une solution glucosée ( ce qu'(elle croyait injecter ) se dilue ? Si non, en quoi est-ce surprenant ?

  • Merci pour toutes ces explications limpides.

    Lorsqu'une personne se voit interdite d'exercer sa profession provisoirement, continue-t-elle à percevoir l'intégralité de son salaire ?

  • Fran,

    Si la solution glucosée n'était pas diluée, ça serait des morceaux de sucre. Le chlorure de magnesium est forcément dilué, c'est du taux de dilution dont il s'agit.

  • Une solution à x % est parfois diluée, parfois non.
    Si d'ordinaire la solution glucosée telle qu'elle est conditionnée s'injecte non diluée ( encore davantage si tu préfères ) alors ça explique la non dilution.

  • Je m'explique une solution à 1/100 ème, si on veut l'utiliser à 1/1000, on la dilue ( alors qu'elle est déjà diluée à l'origine puisaqqu'à 1/100 e).

  • On est bien d'accord, mais je ne pense pas que ce soit aux médecins ni aux infirmières de diluer les produits. Ce devrait être à la pharmacie de mettre à disposition les solutions appropriées. Je veux dire par là que c'est un élément important à décharge de l'infirmière si la solution de chlorure de magnesium présente un taux de concentration anormal.

  • le petit de 3 ans avait une angine a t'il eu des antibiotiques par le médecin de famille ou le médecin dit " c'est virale pas d'antibiotique " actuellement avec cette formule c'est virale le malade ne guérit pas et le cas s'empire , le ministre de la santé pense faire des économies et bien non car le médecin dit c'est virale et quelques jours après l'état s'empire le bébé de mon ami 3 mois c'est retrouvé a l'hopital avec une grave broncholite et une tache au poumon et mis sous antibiotique .

  • Je sais que ça va lever des boucliers mais la santé ne se gère pas comme on gère une entreprise. On le paye un jour ou l'autre. Moins de personnel, moins formé, moins concerné, les personnels bien formés et consciencieux sont proprement essorés, utilisés jusqu'à la moëlle.

    Avez-vous lu ce type mort d'un malaise cardiaque au bout de 6 h d'attente, croyez-vous qu'il n'y aurait pas là l'esquisse d'un petit souci ?

  • fran effectivement ! mais qu'attendait il pendant 6 heures ? en principe aux urgences si tu es blessé tu es repéré et pris en charge assez rapidement .

  • En principe...
    Ce qui distingue l'avis d'un pro de celui d'un politique ( qui devient celui du citoyen qui a voté pour lui ) , c'est que l'avis du pro vient du terrain, celui du politique vient de la fiche rédigée par son dircab qui a lu la note de synthèse du conseiller spécial santé qui lui-même n'a pas été sur le terrain.

  • Mon fils (1 an) sort d'une hospitalisation programmée, il a été mis plusieurs jours sous perfusion de glucose (entre autre). La solution arrivait dans une poche plastique "toute prête", l'infirmière ne faisait aucune manipulation sur cette poche avant de la mettre en place, elle ne faisait aucune dillution.

  • L'accident fait partie de la vie et le risque zéro n'existe pas même et y compris si l'on met une super équipe ultra performante derrière chaque malade L'accident c'est l'enchainement d'évènements fortuits imprévisibles,et qui échappent aux meilleurs L'homme parfait reste a inventer

  • Fran je dis en principe car j'ai été confronté à ce pb au moins deux fois !

    Je ne veux pas affirmer que ce qui m'est arrivé arrive aux autres !

    En l'occurrence dans l'entrée , beaucoup de poivrots , d'indigestions et de bobos dus à des bagarres .... dans les deux cas un médecin m'a repéré et m'a pris en charge avant les poivrots car mon cas était sérieux , ça c'est les" professionnels "....soi dit en passant , une demi douzaine de salariés de l'hôpital tentaient de maitriser un alcoolique qui était violent et qui avait vomi sa vinasse dans l'entrée ...ça met dans l'ambiance des urgences ....

  • "On est bien d'accord, mais je ne pense pas que ce soit aux médecins ni aux infirmières de diluer les produits. Ce devrait être à la pharmacie de mettre à disposition les solutions appropriées. Je veux dire par là que c'est un élément important à décharge de l'infirmière si la solution de chlorure de magnesium présente un taux de concentration anormal."

    Mathaf a donc raison, outre l'infirmière il semblerait qu'il y ait d'autres responsabilités.

  • Habitant un pays limitrophe du vôtre - la Suisse donc - je note que chez nous les agents de l'Etat ne disposent pas, comme vous le signalez, d'un accès immédiat, garanti et gratuit à un avocat qu'ils choisissent librement. Il leur faut pour ceci avoir préalablement souscrit, à leur frais, un contrat d'assurance de protection juridique ou d'être affilié à un syndicat ou à une association professionnelle qui, après examen préalable du cas, choisit ou non de garantir le paiement des honoraires de l'avocat. Auriez-vous l'amabilité de me communiquer les références de l'article 11 du statut général que vous évoquez dans votre commentaire ? Je vous en remercie par avance...

  • Avez-vous vu les ampoules incriminees....sur l'une d'elle Magnesium est inscrit en "GROSSES LETTRES"contrairement a l'ampoule de glucosé!
    Bon ,en admettant que l'infirmiere au depart ne se soit pas trompe d'ampoule qu'elle ait cru que c'etait du magnesium qui devait etre injecte...
    1-Si une ampoule equivaut a 1g de C.de MAGN. il faut un peu moins d'une ampoule a perfuser pour un enfant de cet age,ou alors etre sure si elle injecte la totalite de pouvoir revenir a temps oter la perf avant quelle ne soit finie...
    2-Elle s'apercoit en regardant la pescription apres que la famille se plaigne qu'elle s'est trompee de perf...et court avertir ses superieurs...
    3-Si le petit Elies avait une insuffisance renale il a pu faire une Hypermagnesie qui peut se produit aussi suite a une injection trop rapide...dont les premiers signes sont:Inhibition des reflexes rotuliens,impression de chaleur,somnolence,trouble du language ,paralysie musculaires avec des difficultes respiratoires et au maximum arret respiratoire et cardiaque...

  • Kripto,

    Précisions très utiles, donc l'histoire du Parisien sur un produit pur et non dilué c'est du bullshit.

  • Beaucoup de questions me viennent à l'esprit... dont deux en particulier:d'abord, côté pratique, il doit manquer des éléments car quand il est dit que l'infirmière a injecté du chlorure de magnésium à la place du sérum glucosé prescrit à l'origine, en donnant comme explication que les ampoules sont similaires, soit avec des étiquettes qui ont le même aspect, cela me surprend...: les ampoules de chlorure de magnésium contiennent 20ml (en petits flacons plastique semi-rigide ou ampoules en verre) et les solutés glucosés contiennent au minimum 50ml (toujours prêts à l'emploi sans dilution préalable, avec bien sûr possibilité d'y ajouter des électrolytes, comme par exemple le fameux chlorure de magnésium, et se présentant sous forme de poches plastique souple ou semi-rigide ou de flacons en verre) . Donc en clair pas de confusion possible entre sérum glucosé et chlorure de magnésium, même en admettant que le corps infirmier ne connaît malheureusement pas toujours bien les molécules manipulées. On peut donc penser que dans les informations circulant il y aurait un raccourci, l'erreur de cette infirmière ne serait-elle pas d'avoir confondu le chlorure de magnésium avec un autre produit qu'elle devait diluer dans le sérum glucosé? Cela peut passer certes pour un détail technique, mais il s'agit aussi d'apprendre pour ne pas reproduire, et pour cela il faut comprendre, ce à quoi en l'état je ne parviens pas, d'où ma deuxième quistion: y a-t-il manque d'information de la part de ceux mêmes qui relaient l'information? Ce ne sont bien-sûr que des interrogations, je n'affirme rien ici.

  • Apparament d'apres ce qui a ete dit par l'infirmiere elle a fait une confusion d'ampoule,donc on peut supposer que l'ampoule de glucose et de magnesium etaient toutes deux en verre et de 10ml chacune,pour etre injectees le moment venu dans le solvant et diluant pour préparation parentérale ,les ampoules de glucose 5%,10%,30%..Les ampoules de 30% ont une indication supplementaire specifique..idem pour le magnesium.

  • Donc elle a pris une base de NaCl et voulu mettre une ampoule de glucose dedans? Vraiment, je croyais (naïvement?) qu' en pédiatrie on utilisait le plus souvent des poches toutes faites de sérum glucosé, de 2,5 5 10 ou30%... je reste perplexe...

  • D'apres ses explications ça n'a pu se passer que comme ca....surement etait prescrit du 5 ou 10% car le 30% c'est pour le traitement d'urgence de l'hypoglycémie sévère..

  • Justement, pour du 5 ou du 10% on n'effectue pas de dilution, on utilise des poches toutes faites, principales bases des perfusions en pédiatrie (quoiqu'il existe aussi des solutés glucosés à 5% associés à la batterie complête des électrolytes de base qui font défaut en cas de dénutrition ou déshydratation) dont on se sert souvent pour diluer les préparations médicamenteuses (antibiotiques, paracetamol, vitamines, etc...). Toujours perplexe...

  • Mais peut-etre que cela revient moins cher aux services d'acheter les produits separement...

  • Quelques questions essentielles :
    - que faisait un enfant de trois ans à l'hôpital pour une angine ?
    - avait-il été examiné auparavant par son médecin habituel ?
    - avait-il un médecin habituel (traitant) ?
    Par ailleurs , pour répondre à Jacqueline :
    - la majorité des angines sont effectivement virales, et tout médecin est capable de faire la différence entre une angine bactérienne (qui nécessite parfois des antibiotiques) et une angine virale (pour laquelle les antibiotiques sont inefficaces), au besoin en s'aidant d'un test de diagnostic rapide (Streptotest). Pour finir, le malheureux petit garçon n'avait pas été mis sous antibiotique à l'hôpital, mais seulement sous perfusion intraveineuse de réhydratation.
    Écrire, ou laisser entendre, qu'un enfant se retrouve à l'hôpital "parce qu'on ne lui a pas donné d'antibiotique" témoigne d'une profonde méconnaissance de la question.
    Il reste que si l'assurance maladie veut faire des économies, aucun médecin n'acceptera de le faire au détriment de la santé d'un patient.

  • @persifleur

    Le principe de la protection fonctionnelle est posé par l'article 11 de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983, qui est le statut général de la fonction publique : «Les fonctionnaires bénéficient, à l'occasion de leurs fonctions, d'une protection organisée par la collectivité publique dont ils dépendent.» Le principe est assez simple : l’administration confie à ses agents des missions qui les exposent à des conflits avec les usagers, et elle doit assumer les conséquences de ce risque. Cette aide doit aider le fonctionnaire à démontrer « qu'il a accompli les diligences normales afférentes à l'exercice de ses fonctions compte tenu de ses compétences, du pouvoir et des moyens dont il disposait ainsi que des difficultés propres aux missions que la loi lui confie. » (Article 11 bis A de la loi du 13 juillet 1983).

    C’est le fameux « article 11 », bien connu de ceux des agents publics qui savent défendre leurs droits. Cet article distingue deux hypothèses, selon que l’agent soit victime ou mis en cause.

    Victime

    c’est le 3° alinéa de l'article 11 qui joue : « La collectivité publique est tenue de protéger les fonctionnaires contre les menaces, violences, voies défait, injures, diffamations ou outrages dont ils pourraient être victimes à l'occasion de leurs fonctions, et de réparer, le cas échéant, le préjudice qui en est résulté».

    L’agent doit établir la matérialité des faits dont il se dit victime. L'administration apprécie si les instances engagées par l'intéressé sont appropriées, et si une telle action ne heurte pas une cause d’intérêt général.

    Mis en cause

    S’applique le 4° alinéa de l’article 11: « La collectivité publique est tenue d'accorder sa protection au fonctionnaire ou à l'ancien fonctionnaire dans le cas où il fait l’objet de poursuites pénales à l'occasion de faits qui n’ont pas le caractère d'une faute personnelle. »

    La protection est très large car elle est due même si le comportement de l’agent n’a pas été entièrement satisfaisant (CE, 24 juin 1977, Dame Deleuse, n° 94489). La seule limite est la faute « détachable », celle qui traduit un comportement tel qu’il ne peut être rattaché au service. Mais il faudrait que MAM prouve qu’Yves Bertrand a commis des fautes totalement incompatibles avec le service public : recherche d’un intérêt privé, ou caractère inexcusable du comportement au regard des règles statutaires. Je précise qu'une infraction pénale n’est pas nécessairement une faute détachable, notamment si la faute est liée à une activité demandée par le service. La faute détachable est d'une gravité telle qu'elle est considérée étrangère au service, même si elle a eu lieu dans le cadre et sur le temps du service.

    Une circulaire
    http://www.fonction-publique.gouv.fr/IMG/circulaire_b8_2158_20080505.pdf

  • les précisions apportées par kriptonite sont très importantes, pour qu'on puisse commencer à comprendre le mécanisme de l'erreur.

    Toute précision complémentaire serait intéressante.

  • Merci beaucoup de votre réponse prompte et complète. Pour votre information, voici ce qui existe à Genève (CH) en matière de protection des agents de l'Etat.

    http://domem.ge.ch/miope en particulier le document 01.07.03 et l'arrêté du Conseil d'Etat auquel il se réfère. Je n'ai pas connaissance d'autre dispositions légales ou réglementaires pertinentes. Ceci vous inspire-t-il ?


    J'ai par ailleurs plaisir à découvrir votre blog et à vos lire désormais régulièrement.

  • Une erreur ??? celle de la gestion de l'hôpital public en 2008

    http://www.agoravox.fr/article.php3?id_article=49383

  • Le chlorure de magnesium ne faisait pas partie de la dotation de ce service :

    http://www.lefigaro.fr/actualite-france/2009/01/02/01016-20090102ARTFIG00341-ilyes-mort-a-cause-d-une-erreur-de-livraison-.php

  • Comme quoi on mets des medicaments dans un placard sans verifier si le bon de livraison correspond au bon de commande....et personne ne c'est etonne,meme pas l'infirmiere(er) en chef....qui devait savoir que ce produit n'etait pas pour son service

  • Ca partage les responsabilités me semble-t-il, même si l'infirmière se devait de lire et de relire la prescription et l'étiquette du flacon.

  • Tout a fait @Mathaf!

  • Autant pour moi, mais je n'ai pas encore eu le temps de lire tous les "comments" ici, je viens une fois par semaine.

    Emeraude a fait le 30 quelques observations qui s'imposaient.
    D'autre part je viens d'entendre à la radio des petites infos consacrées à cette erreur qui effectivement n'est pas une "simple erreur" de jugement d'une personne seule qui travaillait trop vite, ce qui peut déjà en soi trop facilement arriver.
    Sans avoir eu besoin d'être là, je considérais hautement probable l'erreur en chaine.
    En Hôpital comme à bord d'un navire, chaque chose doit être à SA place. Et...
    J'ai aussi vu dans le monde des Telecom, que l'étiquetage est toujours TRES Important!
    Après, c'est trop tard, il ne reste plus qu'à se lamenter et chercher une "tête de coupable", ce qui n'arrange rien!

    Bien navicalement / Met vriendelijke groeten Thierry Bressol OR1
    - Le matelot blogueur, ex-ingénieur radio et ancien officier de la marine marchande
    - http://souvenirs-de-mer.blogdns.net/
    - http://marine-inconnue.blogspot.com/2008/09/contenu-de-marine-inconnue.html

  • Erreur dans le circuit du médicament…
    Oui, car l’ampoule ne se trouve pas dans le bon tiroir. Mais comment trouver la cause ? Et impossible de l’imputer )à qui que ce soit. C’est l’hypothèse de faute non imputable, c'est-à-dire qu’on ne peut pas prouver avec certitude qui a fait la chose.
    Et les deux produits se ressemblent… c’est tout de même le cas général dans une armoire à pharmacie !
    On s’approche d’un vérification non faite, qui rend dramatiques les conséquences du loupé dans le rangement.

    Maintenant, quand l’AP-HP demande sa mise en examen, ça ressemble vraiment à de la com’… et au souhait d’avoir accès au dossier !

    Le droit pénal reconnait la responsabilité pénale de la personne morale, mais dans les conditions de l’ article 121-2 du Code pénal

    « Les personnes morales, à l'exclusion de l'Etat, sont responsables pénalement, selon les distinctions des articles 121-4 à 121-7, des infractions commises, pour leur compte, par leurs organes ou représentants. »

    Infractions commises par leurs organes ? Lesquels ?
    Ou par leurs représentants ? Lesquels ?

    Sur le plan civil, l’AP-HP est responsable. Elle doit indemniser, et à commencer à la faire (prise en charge des frais pour les funérailles)
    Mais sur le plan pénal : Non.

  • L'ampoule ne se trouve pas dans le bon tiroir??mais quel etait son tiroir...puisque d'apres le Figaro les ampoules de magnesium ne faisaient pas partie de la dotation de se service,quelqu'un les as bien mis dans ce fameux tiroir (car je suppose que cette ampoule n'etait pas fille unique),le responsable des stocks...non?enfin ,ils recoivent les medicaments et ils les mettent dans des tiroirs sans rien verifier???mais alors on peus faire rentrer toutes sortes de saletees et c'est la faute a pas de chance...un peu facile non!!!!!

  • Et là aussi l'ampoule se trouvait pas dans le bon tiroir?????
    http://www.dunkerque.maville.com/actu/actudet_-Il-y-a-deux-ans-un-petit-Bethunois-deja-victime-d-une-erreur-medicale_dep-785611_actu.Htm

  • et tout le reste , les erreurs chirurgicales ... celui qui malade du rein gauche , s'est vu enlever le rein droit valide .....

  • bonjour
    L'erreur est humaine, mais la question qui se pose est pourquoi cette erreur n'a pas ete corriger a temps par l'infermiere ? pourquoi l'infermiere n'a pas injecter l'antidote du magnesium qui est le Calcium . si l'infermiere ne savait pas elle pouvait telephoner au centre antipoison. autre question concerne le delai de 30 min, l'infermiere a declaré la faute à 19h 15 et l'equipe medical n'est arrivé qu'à 19h45, pourquoi ts ce temps?

  • Le blog-captain et le docteur résument bien l'accident, l'organisation du travail et celle "des appros" doivent être re-examinées. Il est en effet difficile de reprocher quoi que ce soit à chaque personne impliquée point par point dans cette terrible chaine d'erreur.
    Une ressemblance "de look" entre deux flacons dont l'un était dangereux pour cette "application" fut à la fin de la chaine, mais il est tout à fait inique d'avoir plongé cette pauvre fille en garde à vue de cette façon avec un lynchage médiatique odieux.
    C d'autant plus vrai que celle-ci a fait ce quelle pouvait pour tenter d'arrêter la "cata". D'autre part, après sa réaction de bonne "pro", on a tardé à réagir et C bcp plus grave!
    Là, pas de garde à vue....
    - Qui a envie de faire ce job après ça?

    Par contre, ne serait-ce que pour aider la famille à faire son deuil, celles et ceux qui dans la haute hiérarchie ont cautionné et approuvé cette organisation du travail déficiente, devraient proposer publiquement leur démission, comme cela se fait au Japon!! Ce serait bien la moindre des choses, au lieu de faire une affaire politique avec un stupide accident survenu aussi par hasard, ce qui peut nous arriver à toutes et tous à tout moment.

    Bien navicalement / Met vriendelijke groeten Thierry Bressol OR1
    - Le matelot blogueur, ex-ingénieur radio et ancien officier de la marine marchande

  • @docteur
    Effectivement l'infirmiere ou ses superieurs auraient pu faire une intraveineuse de calcium sur environ 7mns pour pouvoir peut-etre sauver l'enfant,la question est :savaient-ils les uns et les autres les consequences qu'entrainent une surdose de magnesium???

  • Le pharmacien de l'hôpital Cochin a été mis en examen mercredi 17 avril pour "homicide involontaire" dans l'enquête sur la mort d'Yliès, 3 ans, le 24 décembre, consécutive à une surdose de chlorure de magnésium lors d'une perfusion, a-t-on appris de source proche du dossier.

    Ce pharmacien a été mis en examen par la juge Marie-Odile Bertella-Geoffroy et laissé libre sans contrôle judiciaire, a précisé cette source, confirmant une information du Figaro.

    La justice le soupçonne d'avoir commis des "fautes caractérisées dans le contrôle et l'acheminement de médicaments", selon cette même source.

  • Au moins l'infirmière ne sera pas seule à porter ce fardeau.

  • Voici une instruction bien menée, qui s'intéresse à tous les responsables :


    http://tempsreel.nouvelobs.com/actualites/societe/20090424.OBS4463/mort_dylies__deux_cadres_de_lhopital_mis_en_examen.html

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