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Erreur ou faute de l’infirmière ?

photo_1251804113200-5-0.jpgUne jeune femme de 29 ans est décédée mardi d’un arrêt cardiaque, alors qu’elle venait d’effectuer un don de plasma à l’Hôtel-Dieu, à Lyon. Deux malheurs, si dissymétriques : celui de la victime et de ses proches ; celui d’une infirmière.

 

Quelques minutes après le prélèvement, la jeune femme a perdu connaissance et fait un arrêt cardiaque. Lorsque le Samu est arrivé, elle était dans un état désespéré, et a aussitôt été conduite en réanimation. Elle est décédée dans les heures qui ont suivi. Une stupéfaction. L’acte de prélèvement, en lui-même, ne connaît pas ce genre de risque. La jeune femme était une donneuse habituelle. No problem.

 

Les enquêtes de service ont aussitôt été engagées : hémovigilance, par le Centre hospitalier et l’Agence française de sécurité sanitaire de produits de santé (AFSAPS) ; enquêtes internes par l’Etablissement français du sang (EFS) et par les services de l'Etat (DDASS). Pour l’EFS, la pratique est hors de critique. Ont suivi les résultats des bilans et les premiers enseignements de l’autopsie, confirmant ce que l’analyse clinique faisait redouter : l’erreur humaine.

 

Que c’est-il passé ? Une fois, le plasma retiré, il doit être procédé à une injection de sodium, pour palier la carence liée au don. Or, c’est le produit d’un autre flacon qui a été injecté. Quel produit ? On ne sait pas encore. Mais l’effet a été immédiat, et toutes les tentatives de réanimation ont été vaines. Le procureur près le tribunal de grande instance de Lyon a confirmé à la presse : « L’infirmière qui a fait ça est complètement effondrée. Elle est hospitalisée, en dépression. C’est une affaire malheureusement bien claire : il y a eu erreur mais sans volonté de nuire de la part du centre de transfusion sanguine, qui s’est tout de suite rendu compte de l’erreur et a donné l’alerte ». Le Parquet va ouvrir une information judiciaire pour homicide involontaire.

 

Un point se dégage, celui de la causalité : le décès a été causé par l’injection du produit. Administré par erreur, et par l’infirmière. Cela aussi parait établi. Est-ce que cela suffit à engager la responsabilité ?PalaisJustice05.jpg

 

Responsabilité morale, oui, et l’infirmière vit des heures terribles.

 

Responsabilité pénale ? Attention ! Attendons les résultats de l’enquête. Un juge d’instruction va être nommé, qui va désigner des experts, médicaux et infirmiers. Ces quelques minutes où tout a basculé vont être passées à la loupe. Il semble acquis qu’il y ait eut erreur. Mais en droit, l’erreur ne suffit pas. Errare humanum est. La responsabilité pénale commence avec la faute, et toute la question est de déterminer, au cas par cas, si le seuil entre l’erreur et la faute a été franchi.

 

La référence se trouve dans le Code pénal, avec l’article 121-3. Le principe est qu’il n’y a de délit qu’avec l’intention de le commettre. La fameuse intention coupable. Mais il y a également délit « en cas de faute, d’imprudence, de négligence ou de manquement à une obligation de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, s’il est établi que l’auteur des faits n’a pas accompli les diligences normales compte tenu, le cas échéant, de la nature de ses missions ou de ses fonctions, de ses compétences ainsi que du pouvoir et des moyens dont il disposait. » Si la faute, ainsi définie, a causé un décès, alors l’auteur est déclaré coupable d’homicide involontaire. L’article 121-3, d’ordre général, se lit en lien avec l’article 221-6, spécifique aux atteintes corporelles : « Le fait de causer, dans les conditions et selon les distinctions prévues à l’article 121-3, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement, la mort d’autrui constitue un homicide involontaire puni de trois ans d’emprisonnement et de 45 000 euros d’amende. »

 

C’est ainsi que s’analyse le passage entre l’erreur, acte prudent et diligent mais qui se révèle malheureux, et la faute, acte imprudent, inattentif ou négligent. L’injection d’un produit dangereux oriente vers une négligence dans les vérifications, ou un moment d’inattention, ce qui suffirait à établir la faute pénale. Vous comprenez que la limite est ténue, et qu’il impossible de se prononcer sans une analyse approfondie des faits et du contexte.

 

Deux dernières précisions.

 

La première est du registre de la certitude : le geste a été commis dans le cadre des fonctions confiées par l’employeur, et sans intention de nuire. Aussi, les conséquences civiles seront à la charge du centre hospitalier, sans possibilité d’exercer d’action récursoire contre l’infirmière.

 

La seconde concerne l’aspect professionnel. L’infirmière peut faire l’objet d’une procédure disciplinaire si son employeur estime qu’une faute a été commise, car le droit disciplinaire peut entrer en œuvre pour toute faute, indépendamment de la qualification pénale. Le juge d’instruction qui sera nommé pourra adopter un schéma long, en commençant par une expertise avant de prendre la moindre décision. Mais il aura aussi la possibilité, après audition de l’infirmière, à l’encontre de laquelle existent objectivement des charges, procéder à une mise en examen, et il pourrait alors envisager une mesure telle une suspension d’exercer, au moins le temps que l’enquête progresse. Mais, la réserve doit être grande dans les mesures à prendre car, alors que les conséquences ont été dramatiques, l’origine ne serait qu’une inattention d’un instant.

 

L'accident ne remet pas en cause les bonnes pratiques, et toute la confiance reste pour le don du sang.

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Commentaires

  • C'est un grand malheur pour la jeune femme décédée et pour l' infermiere

  • C'est épouvantable de perdre une vie sur une connerie pareille.

  • Ma compassion aux proches et à cette infirmière.
    Et merci à Gilles d'éclairer les différences entre faute et erreur.

    Je peux me tromper, mais j'ai l'impression que la société tend de plus en plus à se durcir la dessus aussi, en cherchant la faute. Je ne trouve pas ça socialement très sain. On finira par se retrouver avec des gens qui n'osent plus rien faire de peur de prendre un risque, qui quoi qu'on fasse n'est jamais nul. Et dont les conséquences dans certains métiers peuvent être lourdes.

  • Erreur de qui, l'enquête le dira, ça peut trés bien être erreur d'emplissage, erreur d'étiquetage, etc...

  • L'infirmière et en H.P. , accablée.

  • :-/

    et que se passe-t-il s'il s'avère que son service était en sous-effectif chronique ?

  • Sous-effectifs, intérimaires à gérer, paperasserie...

  • Je crois qu'à ce sujet, il ya une presomption de culpabilité de la part de l'infimière qui s'est occupée de la pauvre femme.
    Du point de vue du Pénal il ya 2 éléments sur trois constitutifs d'infraction:le légal et le matériel.L'instruction aiderait la justice sur les circonstances de l'infraction et trouver la peine applicable.
    Je suppose que cette instruction nous revelerait une responbilité solidaire du personnel ayant assité l'infirmière dans sa tache;à moins qu'il s'agisse d'une opération qu'une seule personne meme peu qualifiée pourrait aisément faire.

  • Je sais que c'est hors de propos et bien mal venu, mais je voulais signaler le beau zeugma : "administré par erreur et par l'infirmière"...

  • merci cher ami pour vos écrits qui portent une certaine sagesse qu'on ne trouve pas partout

  • Les Etats-Unis et la France viennent de différer de plusieurs mois la prise en compte du rapport de l'ONU sur les "crimes de guerre et peut-être crimes contre l'humanité" en Palestine.

    Cet appui évident aux criminels de guerre et aux assassins d'enfants, qui pendant ce temps continuent de voler et tuer, presque personne n'en parle. C'est à vous faire perdre toutes nos illusions sur le mot de démocratie accolé aux Etats-Unis et à la France, pays tenus par des réseaux qu'il faut bien qualifier de racistes.

    Pouquoi n'en parlez vous pas alors que vouys êtes juriste?

  • Marianne,

    Vous devriez parcourir les tags sur le blog, il doit y avoir plus de 3000 posts à ce sujet. lol

  • L'erreur ou même la faute sont inhérentes à la nature humaine.
    Lorsqu'il s'agit d'actes médicaux, cela peut avoir de très graves conséquences!
    Il est arrivé que même des chirurgiens (personnes réputées pour leur sérieux et leur vigilance), oublient une compresse ou même un outil chirurgical lors d'une opération, si ça ne provoque pas de handicap ou le décès de l'opéré, "les suites" sont moins dangereuses pour le médecin, la faute est cependant la même.
    Comme Yesroll, je pense que la société tend de plus en plus à se durcir la dessus, en cherchant systématiquement la faute, une responsabilité, ...alors que les causes sont souvent multiples, et difficiles à préciser.
    Peut-être qu'avec deux infirmières présentes, la faute était évitée... (En exagérant un peu...)

  • On en sait pas beaucoup plus aujourdhui, c'est une infirmière avec vingt ans d'expérience, probablement une méprise. Cela peut arriver à tout un chacun: un accident de la route, un chauffage mal branché, une prise mal isolée etc.
    Il y a objectivement homicide involontaire, la justice doit donc examiner les causes et les responsabilités. On ne sait pas non-plus si ses amplitudes horaires auraient pu entraîner un excès de fatigue.

  • Article très intéressant, merci de nous partager cette info

    bonne continuation

  • Mathaf,

    Oui, il faut bien que la justice enquête sur les circonstances et les causes... Je te réponds, mais n'apporte pas grand-chose sur le sujet...

  • Mathaf, nulle part ici (y compris sous l'article sur le rapport de l'ONU) on ne commente ces informations récentes et très graves.

    Les médias dominants américains ou français n’en parlent pas. Il nous faut lire Al Jazeera, ou HRW si on veut être informé sur ce qui touche à l’état d’Israël :

    Sur le site de Human Rights Watch (ONG américaine):
    http://www.hrw.org/fr/news/2009/09/30/onu-les-etats-unis-et-l-union-europ-enne-font-obstacle-la-justice-concernant-le-conf

    ONU : Les Etats-Unis et l’Union européenne font obstacle à la justice concernant le conflit de Gaza


    « La tentative des Etats-Unis de rejeter le rapport Goldstone est carrément honteuse pour une administration qui prétend promouvoir l'Etat de droit et le devoir de rendre compte pour les crimes de guerre. Il est aussi profondément décevant que des gouvernements européens importants n'aient pas saisi cette précieuse opportunité de réclamer justice pour les victimes des deux parties au conflit

    (Genève, le 30 septembre 2009) - Le refus des gouvernements des Etats-Unis et de l'Union européenne d'avaliser le rapport de la Mission d'établissement des faits sur le conflit de Gaza adresse un message selon lequel les violations graves des lois de la guerre seront traitées avec mansuétude si elles sont commises par un allié, a déclaré Human Rights Watch aujourd'hui. Le 29 septembre 2009, le juge Richard Goldstone a présenté au Conseil des droits de l'homme de l'ONU le rapport de la mission sur le conflit de Gaza qui s'est déroulé en décembre et janvier dernier.



    Sur le site d'information d'Al Jazeera:
    http://english.aljazeera.net/news/middleeast/2009/10/200910332332264764.html


    Esther Brimmer, l'assistante US-secrétaire d'État aux Affaires organisation internationale, a salué la décision de reporter le vote, déclarant que Washington aurait maintenant à se concentrer sur le travail vers le renouvellement de négociations entre les deux parties.

    «Nous apprécions la décision de reporter l'examen du rapport Goldstone et on continuera de mettre l'accent sur la collaboration avec Israël et l'Autorité palestinienne pour relancer les négociations sur le statut permanent, dès que possible", dit-elle.

    (Mauvaise traduction google d'un extrait de l'article)

  • Mathaf,

    C'est sicotine qui vient de te répondre

  • C'est la Sicotine de Spirou et Fantasio ?

  • Je suis contente de te faire rire. (Je ne mets pas de smiley ; ça ne serait pas compatible avec le sujet)
    En fait j'utilise "NoScript avec Firefox et j'oublie d'autoriser la page...
    ET j'ai vu mon msg sans signature...
    Parfois c'est "Tor" que j'utilise, surtout pour m'amuser, car je sais que l'anonymat sur le Net est illusoire,
    Bonne journée,

  • La rareté des moyens, la surcharge...

    Nous verrons ! Mais

    1) ce n'est pas l'hypothèse de départ, et a priori on ne retrouve pas, dans ce que j'ai pu lire, les éléments du grand stress, ou de la surcharge de travail.

    2) a supposer que, ça ne change rien au fait principal, qui est le décès de la jeune femme, et je déconseillee à tout personne mis en cause dans ce genre d'affaire avec ces conséquence là de palider les difficultés du métier comme cause exonératoire.

    3) Pourquoi toutjorus charcher le mythe de la personnes infaillible ?? le fait de commettre des erreurs ou des fautes, et parfois des fautes graves, est inhérent à la nature humaine. La jsutice doit seuement chercher à trouver des réponses, qui ne sont pas les meilleures, mais les moins mauvaises.

  • Oui je pense comme vous Gilles et Sicotine, la nature humaine est faillible.

    Dans un cas comme celui ci, une sorte de double justice devrait parvenir à une synthèse :
    La Justice publique telle qu'elle est a son mot à dire puisqu'il s'agit bel et bien d'un homicide et d'une institution d'intérêt public.
    Une justice par les pairs aussi pour évaluer les aspects circonstanciels et techniques, les aspects "métier" de cette malheureuse affaire. C'est celle ci qui me semble la plus à même de distinguer entre erreur et faute.
    Mais c'est surtout la question de la sanction qui pose problème, même en cas de faute la prison fut ce avec sursis me semble bien peu appropriée.

  • Oui, mais que restera-t-il? Amende avec sursis ?

    La peine est complexe à évaluer, car justement il s'agit d'infractions involontaires, commises sans intentions de nuire.

    Pour des affaires de responsabilité des professionnels de santé, les sanctions sont souvent 2 à 6 mois, voire 9 à 12 s'il y a des élélents de gravité dans le comportment, sans intediction d'exercer.

  • http://www.lemonde.fr/societe/article/2009/10/05/la-contamination-de-patients-operes-a-la-clinique-du-sport-jugee-a-paris_1249419_3224.html

  • SCENARIO DE TELE-FILM :

    Imaginons un centre de plasmaphérèse où la machine à prélever le plasma du fabricant XXX doit être pourvue pour fonctionner de deux poches de solutés : une petite, avec un gros point bleu, contient un liquide pour la machine (le nom de ce liquide est aussi écrit de façon bien lisible sur l'étiquette), qui ne doit surtout pas être injecté au donneur, une grosse, avec un gros point rouge, contient le soluté que la machine injectera automatiquement au donneur (le nom de ce liquide est aussi écrit de façon bien lisible sur l'étiquette). L'infirmière n'aura donc aucune injection à faire *elle-même* au donneur...

    Sur la machine, il y a un point bleu à l'endroit où brancher la petite poche et un point rouge à l'endroit où brancher la grosse... Ces poches sont vendues par le fabricant XXX et coûtent relativement cher...

    Mais le directeur du Centre, décide d'acheter chez un autre fabricant qui les vend bien moins cher, des poches avec des étiquettes très explicites, bien lisibles, des deux solutions, mais *de taille égales*, et *sans points colorés*... Elles se branchent de la même façon sur la machine, mais il faut bien lire chaque étiquette, car pas de point de couleur et pas de tailles différentes... D'où une "inversion" bien plus facile, par inadvertance...

    Et le donneur, victime de cette inversion accidentelle, reçoit le produit qui va le tuer... et d'autant plus que la procédure terminée, l'infirmière, en application des consignes écrites qui lui ont été données, a tout rangé, défait les poches de solutés de la machine et mis tout ce matériel à usage unique à la poubelle.

    Le donneur fait alors un malaise... Mais on ne pense pas tout de suite à cela... des donneurs qui font des malaises anodins, c'est pas rare... et ça passe vite... Bref, tout ceci entraine une perte de temps qui va être fatale au donneur... on aurait peut-être pu le sauver en lui injectant tout de suite l'antidote du produit toxique...

    Mais dans ce cas qui est le plus responsable :

    1) l'infirmière (qui ne peut pas "être débordée", les quota de donneurs par infirmière sont définis par décret, et là, dans mon scénario, il n'y a qu'un seul donneur de plasma), qui a inversé les poches sans lire attentivement les étiquettes, ce qu'elle aurait certainement dû faire...

    2) le directeur du Centre (ou le collaborateur placé sous sa responsabilité), qui par sa démarche "économique", a priori légitime, a supprimé, certainement sans y penser, la sécurité visuelle de la taille des poches et des points rouge et bleu ? Entraînant de ce fait une "perte de chances" pour le donneur.

    3) le fabricant de la machine qui n'a pas fait en sorte, avec des détrompeurs, ou des tubulures de taille très différente, qu'on ne *puisse pas* inverser les poches ? (même ses propres poches à lui, à points rouge et bleu peuvent techniquement être inversées, même si la couleur aide à ne pas se tromper) et qui, donc, ne l'a pas, et pour cause, transmis aux autres fabricants, pour des produits chimiques usuels, dont il n'a pas le monopole ?

    Voilà les vraies questions à poser, pour écrire la suite de ce scénario... la vie ou la mort, parfois, tient à bien peu de chose... :(

    PS : ceci était un scénario de téléfilm... qui permet de poser des questions de droit... aucun rapport avec la réalité du douloureux dossier (que je ne connais absolument pas) dont certains parlent ici...

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