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hospitalisation d'office - Page 2

  • Fugue d’un patient hospitalisé d’office : responsabilité de l’Etat ou de l’hôpital ?

    L’hospitalisation d’office est une mesure préfectorale, qui engage l’Etat. Mais un défaut de surveillance fait réapparaître la responsabilité de l’hôpital. Un arrêt de Cour administrative d’appel de Marseille du 1° octobre remet les pendules à l’heure.

     

    f548d70c-67c3-4b01-8c78-3496809c4f20_3.jpgUne tentative d’assassinat

     

    En 2001, un homme de 37 ans commet une série d’actes de violences, dont une tentative d’assassinat. Il est arrêté par la police, mais son état de santé est tel qu’il est reconnu irresponsable sur le plan pénal. Application de l’article 122-1 du Code pénal : « N’est pas pénalement responsable la personne qui était atteinte, au moment des faits, d’un trouble psychique ou neuropsychique ayant aboli son discernement ou le contrôle de ses actes. »

     

    1df72355-c88c-43e9-a34b-0c945d9f66ef_4.jpgUne hospitalisation d’office

     

    L’agresseur est alors placé en hospitalisation d’office, par application de l’article L. 3213-7 du Code de la santé publique : « Lorsque les autorités judiciaires estiment que l'état mental d'une personne qui a bénéficié d'un non-lieu, d'une décision de relaxe ou d'un acquittement en application des dispositions de l'article 122-1 du code pénal nécessite des soins et compromet la sûreté des personnes ou porte atteinte, de façon grave, à l'ordre public, elles avisent immédiatement le représentant de l'Etat dans le département, qui prend sans délai toute mesure utile ». En France, l’hospitalisation d’office résulte d’un arrêté préfectoral. Il s’agit donc d’une décision préfectorale, qui s’impose au centre hospitalier, en l’occurrence à l’hôpital Edouard Toulouse de Marseille. Le directeur est tenu de mettre en œuvre cette mesure, dont le contentieux engage la responsabilité de l’Etat. La règle a été rappelée par un arrêt du Conseil d’Etat du 5 juin 1996 : « Le directeur d’établissement exécute la décision du préfet, et ne prend ce faisant aucune décision susceptible de recours pour excès de pouvoir ».

     

    20a6fef4-667a-4124-ac82-d20f9f02eec1_3.jpgDes sorties à l’essai

     

    De fait, c’est aussi le préfet qui gère aussi les décisions de sorties à l’essai. La demande doit reposer sur des certificats médicaux, mais la décision est préfectorale. C’est l’application de l’article L. 3211-11 du Code de la santé publique : « Afin de favoriser leur guérison, leur réadaptation ou leur réinsertion sociale, les personnes qui ont fait l’objet d’une hospitalisation sur demande d’un tiers ou d’une hospitalisation d’office peuvent bénéficier d’aménagements de leurs conditions de traitement sous forme de sorties d’essai ». La préfecture des Bouches-du-Rhône signe ainsi, entre fin 2003 et début 2004, plusieurs de ces sorties.

     

    images.jpgUn nouveau drame

     

    Une autorisation de sortie est valable jusqu’au 27 février. Le 18 février, alors qu’il a un rendez-vous à l'hôpital, le patient ne se présente pas du fait d’une blessure. Il regagne ensuite l’hôpital, mais fugue à deux reprises. Un nouveau drame survient le 9 mars 2004. Le patient tue à coups de hache un octogénaire, dans les Hautes-Alpes.

     

    CAU7OP6V.jpgUne nouvelle irresponsabilité pénale

     

    Le patient est à nouveau déclaré irresponsable pénalement en 2005. La seule procédure pénale dont je retrouve trace est une procédure pénale, suite à une plainte du fils de la victime, pour homicide involontaire contre le préfet, la direction d'Edouard Toulouse et deux médecins.

     

    Le fils de la victime engage aussi un recours en responsabilité contre l’Etat et l’hôpital.

     

    CAODUJGT.jpgL’Etat condamné sans faute

     

    Le 19 juin 2007, le tribunal administratif de Marseille met l'hôpital hors de cause en jugeant l'Etat seul responsable, et ce en fonction du très ancien régime de responsabilité sans faute. La sortie à l’essai d’un patient hospitalisé d’office fait courir un risque particulier au tiers, et si un dommage survient, la responsabilité de l’Etat est engagée sans faute, l’indemnisation versée est de 15.000 euros.

     

    325b87ca-674f-4b34-a371-ccbc2d0a4ff3_4.jpgL’hôpital condamné pour faute

     

    Le fils de la victime forme appel, demandant la responsabilité conjointe de l’Etat et de l’hôpital et une majoration des dommages et intérêts.

     

    Ce 1er octobre, la cour administrative d'appel de Marseille réforme le jugement du tribunal, mettant hors de cause l’Etat et retenant la responsabilité pour faute de l’hôpital, le montant des dommages et intérêts restant inchangé.

     

    « La responsabilité sans faute de l'État ne saurait être engagée dès lors que le régime de sortie à l'essai dont bénéficiait le patient par décision du représentant de l'État, ne se trouve pas à l'origine du décès de la victime, lequel est imputable aux seules défaillances du centre hospitalier dans la surveillance du patient. » La Cour ajoute : « La sortie d'essai comporte une surveillance médicale et son suivi est assuré par le secteur psychiatrique compétent. Compte tenu du passé du patient, il appartenait à l'établissement hospitalier de prendre des mesures de surveillance renforcées, en particulier à partir du 19 février 2004. »

     

    28184357-7202-46d2-9540-f4a43c372f2b_4.jpgDes carences dans une prise encharge difficile

     

    Le patient, toujours en hospitalisation d’office à Edouard Toulouse, s’est encore enfui en décembre 2008, pour être retrouvé 3 jours plus tard à Aix-en-Provence.

     

    L’arrêt de la Cour de Marseille n’a eu pas besoin de cette nouvelle bévue pour dénoncer les carences dans la surveillance, engageant la responsabilité de l’hôpital.

     

    La plainte pénale déposée par le fils de la victime contre les autorités administratives et médicales a-t-elle des chances d’aboutir ? Ce n’est pas impossible, mais l’hypothèse est ténue : un hôpital est condamné au civil pour une défaut de fonctionnement alors qu’au pénal, il faut identifier les fautes, les imputer précisément à de personnes, et établir la certitude du lien de causalité avec le dommage, en l’occurrence la mort de la victime. 

     

  • Psychiatrie : La folie des chiffres

    « Vous me direz que les hospitalisations d'office ne représentent que 13% des placements. Mais c'est celles qui exigent le plus de précautions, celles qui sont le plus difficiles ». Argument intéressant de Nicolas Sarkozy, s’adressant au petit monde de la psychiatrie, hier au Centre hospitalier Erasme à Antony. 13% des hospitalisations mal réglées par la loi, il faut agir ! Et l’excellent Le Monde de reprendre : « La ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, est d'autre part chargée de préparer une loi sur le placement d'office, qui concerne aujourd'hui 13% des hospitalisations. » Même chose pour l'aussi excellent Nouvel Obs. Et allons y joyeusement ! Oui, mais le problème, c’est que les chiffres réels n’ont rien à voir. Phantasme quand tu nous tiens… Les hospitalisations d’office ne concernent que 2% des entrées en psy, ce qui est déjà pas mal. Et c’est une circulaire du ministre de la santé DGS/MC4 n° 2008-140 du 10 avril 2008 qui le dit.

     

    Pour comprendre cette histoire de fous, un petit tour par le Code de la santé publique (CSP).

     

     

    Hospitalisation libre ou sous contrainte

     

    depression_van_gogh-2-9f7ca.jpgLe principe en psychiatrie est l’hospitalisation libre, comme pour l’entrée dans les autres établissements de santé. Cela concerne 87% des hospitalisations, régies par l’article L. 3211-2 CSP : « Une personne hospitalisée avec son consentement pour des troubles mentaux est dite en hospitalisation libre. Elle dispose des mêmes droits liés à l'exercice des libertés individuelles que ceux qui sont reconnus aux malades hospitalisés pour une autre cause. » Cela a été l’une des grandes victoires de la psychiatrie moderne : la souffrance psychique doit être traitée comme les autres maladies, par la rencontre d’un malade et d’un thérapeute. Et ça marche.

     

    Oui, mais voilà. Face à la maladie, nous sommes tous les mêmes : nier ses signes, et aller voir le toubib le plus tard possible. En psychiatrie, c’est la même chose, mais en plus difficile. Le mal ne donne pas de fièvre qui cloue au lit ou de déficits vitaux qui imposent d’appeler le SAMU. On croit pouvoir faire face à l’angoisse, signe de la souffrance, qui s’installe petit à petit. On relativise, et on finit par se refermer sur soi. Bref, la maladie conduit parfois à refuser les soins qui sont nécessaires. Il faut donc trouver le moyen d’engager les soins sans le consentement du patient, ce qui est salutaire mais dangereux pour les libertés individuelles. D’où un strict cadre légal.

     

    La loi a prévu deux régimes pour ce que l’on appelle globalement l’hospitalisation sous contrainte : l’un repose sur l’altruisme envers celui qui souffre, l’autre sur la nécessité de protéger l’ordre public. Surtout ne pas confondre. Et c’est une tradition française qui remonte à 1838.

     

     

    Hospitalisation sur demande d’un tiers

     

    C’est un régime très utilisé. Un membre de la famille, un ami ou un travailleur social estime qu’un proche s’isole dans la maladie et doit être sorti de là. Il prend sur lui de se porter tiers, trouve deux médecins attestant qu’il faut une hospitalisation en psychiatrie, et le directeur est tenu d’admettre la patient. Après, ce sont les psychiatres de l’établissement Qui prennent le relais. Lisez la loi : nulle mention à l’ordre public.

     

    C’est l’article L. 3212-1 du CSP :2008-02-08_161951.jpg

     

    « Une personne atteinte de troubles mentaux ne peut être hospitalisée sans son consentement sur demande d'un tiers que si :

    «  1° Ses troubles rendent impossible son consentement ;

    « 2° Son état impose des soins immédiats assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier.

    «  La demande d'admission est présentée soit par un membre de la famille du malade, soit par une personne susceptible d'agir dans l'intérêt de celui-ci, à l'exclusion des personnels soignants dès lors qu'ils exercent dans l'établissement d'accueil. (…)

    « La demande d'admission est accompagnée de deux certificats médicaux datant de moins de quinze jours et circonstanciés, attestant que les conditions prévues par les deuxième et troisième alinéas sont remplies. »

     

     

     

    Hospitalisation d’office

     

    Là, ce n’est plus l’entourage qui se mobilise, mais le préfet qui prend un mesure d’autorité, pour préserver l’ordre public et la sécurité des personnes. Les problèmes rencontrés ne viennent pas de l’hospitalisation sous contrainte, ce qui ne veut pas dire grand-chose, mais de l'hospitalisation d’office. Un arrêté préfectoral qui vous envoie en psychiatrie, ce n’est tout de même pas rien.

     

    Lisons sagement l’article L. 3213-1 du CSP.dinky_toys_police_secours.jpg

     

    « A Paris, le préfet de police et, dans les départements, les représentants de l'Etat (les préfets) prononcent par arrêté, au vu d'un certificat médical circonstancié, l'hospitalisation d'office dans un établissement mentionné à l'article L. 3222-1 des personnes dont les troubles mentaux nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l'ordre public. Le certificat médical circonstancié ne peut émaner d'un psychiatre exerçant dans l'établissement accueillant le malade. Les arrêtés préfectoraux sont motivés et énoncent avec précision les circonstances qui ont rendu l'hospitalisation nécessaire. »

     

     

    Là où ça bidonne

     

    Revenons au présidentiel postulat de base sur les 13%. Que dit la circulaire DGS/MC4 n° 2008-140 du 10 avril 2008, présentant les deniers chiffres connus, ceux de 2005 ?

     

    En 2005, 73 809 hospitalisations sans consentement ont été décidées contre 76 856 en 2003, ce qui représente 12,25 % du total des hospitalisations en psychiatrie. En 2003, le chiffre était de 12,7 et en 2000, de 11,8 %. Le voilà notre 13 % présidentiel ! Mais il ne concerne pas les « hospitalisations d’office ». Rien à voir.

     

    Pour l’immense majorité, il s’agit des hospitalisations à la demande d’un tiers (HDT) : 60 366, soit une diminution de 6,4 % entre 2003 et 2005. Il y a eu 11 465 hospitalisations d’office, contre 9 625 en 2001 et 11 016 en 2003. 2% du total.

     

    Réécrire le réel, c’est de la folie.

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  • Saint-Egrève : Les premières questions

    L’affaire dramatique de Saint-Egrève a tout pour soulever l’incompréhension. Toute maladie inquiète, et la maladie mentale plus que les autres. De l’affaire, on connait trop peu de choses, mais apparaissent déjà beaucoup de malentendus qui, eux, peuvent être dissipés.

     

     

    La Justice est-elle concernée ?

     

    L’hospitalisation d’office est l’un de deux régimes d’hospitalisation sous contrainte prévu par le droit français. Pendant longtemps, cette question est restée régie par une loi de 1838. Le régime actuel résulte de la loi du 27 juin 1990, qui s’est inscrit dans la continuité du droit antérieur. En particulier, l’hospitalisation d’office résulte d’un arrêté préfectoral, et non un jugement du tribunal de grande instance, ce qui est une exception en Europe. Le recours au juge pour une décision qui concerne tant les libertés individuelles paraitrait beaucoup plus adaptée. Mais il y a un large consensus pour conserver le système actuel.

     

     

    Schizo.jpgSur quels critères décide le préfet ?

     

    Le régime de base résulte de l’article L. 3213-1 du Code de la santé publique. Le préfet doit disposer d’un certificat médical circonstancié, constatant que la personne souffre de troubles mentaux « nécessitant des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l’ordre public ». Le certificat doit émaner d’un psychiatre extérieur à l’établissement d’accueil. Le directeur d’établissement exécute la décision du préfet.

     

     

    Cet arrêté peut-il être contesté ?

     

    L’arrêté est motivé et énonce les circonstances qui ont rendu l’hospitalisation nécessaire. Mais il peut s’en remettre au  certificat médical et le joindre à sa décision. C’est ce qui se passe le plus souvent. L’arrêté est notifié à la personne, immédiatement, ou dès qu’elle est en mesure d’en comprendre la portée. Elle peut contester en justice la régularité de la procédure, ou le principe même de l’hospitalisation.

     

     

    Le patient en HO doit-il être maintenu en service fermé ?

     

    La loi ne le dit pas, et ce n’est donc pas une obligation. L’arrêté préfectoral est une mesure de limitation de la liberté d’aller et venir, qui confie aux équipes de l’hôpital psy de veiller à ce que le patient reste au sein de murs de l’établissement. Dans les premiers jours, il est souvent procédé à un accueil dans un service fermé, voire en chambre d’isolement. Ce sont là des décisions médicales. Quand cela paraît possible, et avec la mise en œuvre d’un traitement, il faut progressivement revenir à un régime d’hospitalisation plus ouvert, car toute hospitalisation d’office à vocation à être levée, et il faut organiser ce retour au droit commun.

     

     

    L’hospitalisation d’office permet-elle de soigner par la contrainte ?

     

    La réponse est complexe, et la loi ne le dit pas explicitement. L’arrêté préfectoral impose le séjour à l’hôpital, mais ne se prononce pas sur les soins à mettre en œuvre. C’est une affaire médicale. Les psychiatres peuvent imposer, mais en le justifiant, le séjour en chambre d’isolement, la suspension des visites, ou l’administration de traitements, notamment pendant la phase aigüe. Dès que la relation redevient possible, l’équipe de psy relâche la contrainte, et cherche à obtenir l’acceptation du traitement, relationnel et médicamenteux. Sans consentement, toute prise en charge est illusoire.

     

     

    Comment un patient en HO peut-il bénéficier de sortie à l’essai ?

    Oui, et une procédure est prévue par l’article L3211-11. Le but est « de favoriser leur guérison, leur réadaptation ou leur réinsertion sociale ». La sortie d'essai, et son renouvellement éventuels ou sa cessation sont décidées par le représentant de l'Etat dans le département, sur proposition écrite et motivée d'un psychiatre de l'établissement d'accueil. Dans l’affaire de Saint-Egrève des sorties à l’essai avaient été  accordée, sur motivation médicale, par la préfecture.

     

    La responsabilité de l’hôpital psy de Saint-Egrève est-elle engagée ?

    Il est bien trop tôt pour se prononcer. Le fait que le patient ait pu se promener seul dans le parc n’est pas une faute, sauf si le parc est conçu de telle sorte que le patient, laissé seul, puisse quitter l’hôpital assez facilement. En revanche, le fait même de la fugue pose la question de la responsabilité, car l’objet de l’arrêté préfectoral est de contraindre au maintien dans l’enceinte de l’hôpital. Il faudrait savoir ce qu’étaient les observations sur le patient, son traitement, la surveillance, les conditions exactes de la fugue... Les faits dramatiques qui sont survenus témoignent de profonds troubles chez le patient, et les antécédents devaient conduire à être extrêmement prudent. Ce sera aux psychiatres d’expliquer où ils en étaient de la prise en charge. Les premières déclarations accréditent l’idée d’une prise en charge compétente et attentive, et d’un dérèglement brutal. Qui connait la maladie ?  

     

    Le patient est-t-il pénalement responsable ?

     

     

    Les notions d’irresponsabilité pénale, pour cause d’altération du discernement, et de troubles mentaux justifiant une hospitalisation d’office ne se recoupent pas. Le fait de relever d’un arrêté d’hospitalisation d’office au moment de l’agression ne veut pas dire ipso facto que le discernement était aboli. Des collèges d’experts vont être désignés. Mais, et alors même que la schizophrénie connait des phases de crise soudaines, le fait qu’un patient délirant et dénué de discrètement au sens de la loi puisse fuguer rapprocherait de la faute médicale et hospitalière dans la prise en charge est la surveillance.

     

     

    La loi récente du 25 février 2008 sur la rétention de sûreté aurait-elle changé quelque chose ?medium_fighter.jpg

     

    A vu des premières informations, non, ou très peu de choses. La « rétention de sûreté » s’applique après l’exécution de la peine. De ce que j’ai lu, le patient n’avait pas été condamné par une cour d’assises. Surtout, la rétention est prononcée après avis d’un commission qui évalue le risque de récidive et la possibilité de soins. Or, dans l’affaire de Saint-Egrève, les psychiatres avaient jugé que le service fermé ne s’imposait plus. Pourquoi auraient-ils estimé que la rétention fermée serait la seule solution ?

     

    En cas de mise en examen suivie d’un non-lieu, la loi ancienne prévoyait déjà la possibilité pour les victimes, parties civiles, de faire appel devant la chambre d’instruction et d’obtenir un débat public. La loi nouvelle a apporté quelques aménagements mineurs.

     

    Depuis quelques temps, la psychiatrie est mise à toute les sauces. On lui somme de régler la question de la « dangerosité », donnée qui relève bien peu de la souffrance psychique. Il y a actuellement en discussion un  projet de loi sur la réforme de la santé. Il suffit de le lire pour voir qu’en réalité, le soin en psychiatrie n’est pas une priorité. J’espère qu’on aura la sagesse de ne pas annoncer un énième plan d’urgence , destiné à rester sans suite…

     

     

    Peut associer danger et schizophrénie ?

     

    C’est le meilleur moyen de ne rien comprendre. Pour avancer, il ne faut pas partir de la « dangerosité », concept très large, souvent étranger à la psy, mais de la souffrance psychique, qui attend une réponse. On parle beaucoup de ces affaires, car elles sont dramatiques, et que la folie inquiète tout le monde. Mais aussi graves soient-elles, elles sont très rares, et les statistiques parlent. L’alcool au volant est beaucoup plus meurtrier que les crise d’angoisses des patients schizophrènes.

     

    La schizophrénie est une terrible maladie, qui souvent accompagne toute une vie adulte, avec de hauts et des bas.. Grâce à la qualité des soins, nombre de schizophrènes voient leur maladie contenue, et parviennent à conserver un vie relationnelle. Dans une société très soucieuse de sécurité, il devient difficile qu’on ne maitrise pas tout dans la nature humaine. On maîtrise quoi d’ailleurs ? On souhaiterait que la psy soit « ailleurs », comme si on pouvait la détacher de soi. Pile l’inverse, et c’est ce qui gêne le plus.

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