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consentement

  • Devoir d’information des médecins : tout manquement peut être sanctionné

    Un magnifique revirement de jurisprudence, beau comme dans les films. Qu’est ce que la jurisprudence ? La manière dont le juge interprète la loi. Qu’est qu’un revirement de jurisprudence ? Une nouvelle manière d’interpréter la loi. La loi reste la même, mais la solution donnée au litige qui repose sur l’interprétation de cette loi change du tout ou tout. C’est ce qui vient d’arriver avec un arrêt de la 1° chambre civile de la Cour de cassation de ce 3 juin (n° 09-13591). L’affaire concerne l’information préalable au consentement médical, et il va y avoir du grabuge, parce que cet arrêt va conduire à beaucoup changer les pratiques. 

    Les faits

    LesMotsDits-2007.jpgLes faits sont assez simples, ce qui ne fait qu’amplifier la portée de cet arrêt. Le 20 avril 2001, un patient subit une adénomectomie prostatique, pratiquée dans une clinique privée. Or, il apparait dans un second temps que le patient souffre d’une impuissance, et il engage un recours contre son chirurgien. S’agissant de responsabilité civile, le recours est géré en réalité contre l’assureur. Après une expertise, la juridiction civile écarte la faute dans le geste opératoire. Ce qui signifie que l’acte avait été prudent, diligent et attentif. Il existe un dommage corporel, un lien de causalité avec l’acte chirurgical, mais la preuve de la faute technique du médecin n’étant pas prouvée, la responsabilité du médecin a été écartée. Pas de responsabilité sans preuve de la faute. Ce cas de figure se retrouve assez régulièrement : un certain nombre d’acte médicaux comportent un risque connue de survenance d’une atteinte corporelle, alors même que l’acte n’est pas critiquable. C’est le domaine, limité mais vrai, de l’aléa.

    Le patient avait tenté de démontrer que le suivi post opératoire n’avait pas été adapté. Mais la Cour d’appel, après un examen du dossier et l’analyse du rapport d’expertise, avait écarté toute notion de négligence.

    La question de la sous-information

    histoiressansparoles.jpgRestait un dernier point. Ce risque, et sa survenance comme un aléa était connu, et le médecin ne prouvait pas avoir informé sur ce risque. Ah, voilà la faute. Oui, mais faute sans conséquence, avait dit la cour d’appel. Il est acquis qu’il y avait eu manquement du médecin à son devoir d'information. Mais la cour explique qu'il n'existait pas d'alternative à l'adénomectomie qui a été pratiquée, car le patient était porteur d’une sonde vésicale, avec un risque infectieux important, et dangereux. Aussi, le patient ne prouve pas qu’averti des risques de troubles érectiles qu'il encourait du fait de l'intervention, il aurait renoncé à celle-ci et aurait continué à porter une sonde, qui lui faisait courir des risques d’infection bien réels. « Mon cher ami, je vous ai mal informé, mais ça ne change rien. Donc serrons nous la main, et restons bons copains ».

    La jurisprudence ancienne…

    Et adoptant cette solution, la cour d’appel s’inscrivait dans une ligne jurisprudentielle très comment_parler.jpgétablie… suite à un arrêt de la même première chambre de la Cour de cassation 20 juin 2000, (N° 98-23046). L’histoire était de même nature : un préjudice important, pas de faute médicale, une sous-information, mais une opération qui de toute façon aurait été acceptée compte tenu des nécessités thérapeutique. Le médecin, n'avait pas informé son patient d'un risque grave de perforation intestinale inhérent à une coloscopie avec ablation d'un polype, et le risque s'était réalisé.

    Qu’avait jugé la Cour de cassation ?

    D’abord, la faute : « Le praticien qui manque à son obligation d'informer son patient des risques graves inhérents à un acte médical d'investigations ou de soins prive ce dernier de la possibilité de donner un consentement ou un refus éclairé à cet acte ». Ca ça ne bouge pas, d’autant plus que ça repose exactement sur deux articles fondamentaux du code civil relatif à la protection du corps humain, les articles 16 et 16-3.

    Ensuite, comment apprécier les conséquences des cette faute ? « Il est, dès lors, de l'office du juge de rechercher, en prenant en considération l'état de santé du patient ainsi que son évolution prévisible, sa personnalité, les raisons pour lesquelles des investigations ou des soins à risques lui sont proposés, ainsi que les caractéristiques de ces investigations, de ces soins et de ces risques, les effets qu'aurait pu avoir une telle information quant à son consentement ou à son refus ». Global et équilibré. Pas de problème.

    Et enfin l’application : « M. X..., dont le père était mort d'un cancer du côlon, souhaitait se débarrasser de troubles intestinaux pénibles et de craintes pour l'avenir ; la rectocolite dont il était atteint favorisait la survenue d'un cancer et le polype découvert devait être enlevé compte tenu du risque de dégénérescence en cancer ». Aussi, à juste titre, la cour d'appel a estimé qu' « informé du risque de perforation, M. X... n'aurait refusé ni l'examen, ni l'exérèse du polype, de sorte qu'il ne justifiait d'aucun préjudice indemnisable ».

    On en arrive à la solution de 2010.

    … et la jurisprudence nouvelle

    comment-parler-a-tout-le-monde.jpgLa Cour repart des articles 16 et 16-3 du Code civil, mais arrive à une solution bien différente.

    D’abord, le rappel du contenu de ces textes : « Il résulte des deux premiers de ces textes que toute personne a le droit d'être informée, préalablement aux investigations, traitements ou actions de prévention proposés, des risques inhérents à ceux-ci, et  son consentement doit être recueilli par le praticien, hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle elle n’est pas à même de consentir ».

    Bien. Mais ensuite, tout change. Il est acquis dans l’affaire de 2010 que pleinement informé, le patient aurait accepté l’intervention, très nécessaire. Mais la Cour de cassation va désormais beaucoup plus loin dans ce qu’elle attend des médecins : « Le non-respect du devoir d’information qui en découle, cause au patient auquel l’information était légalement due, un préjudice que le juge ne peut laisser sans réparation ».

    Se trouve donc instauré un préjudice spécifique de sous-information.

    Alors, pourquoi se revirement ? Je vois deux raisons.

    La première est d’ordre fondamental. La loi impose l’information préalable, et dire que le manquement à cette loi n’est pas sanctionné parce que les soins auraient de toute façon été accepté, c’était aller un peu vite. L’esprit de la loi, la protection du corps, s’effaçait derrière l’utilitarisme.

    La seconde vient de la pratique. Les médecins ont fait de grands efforts dans l’information, mais les procédures montraient de vrais relâchements, nourris par cette jurisprudence assez bienveillante. Avec cet arrêt du 3 juin, la Cour de cassation remet les pendules à l’heure, et les médecins doivent comprendre le message. Le préjudice de sous-information n’ouvrira que vers une indemnisation modeste. Mais, en revanche, tout manquement à l’information, même resté sans conséquence corporelles,  peut désormais ouvrir vers un procès.

    La loi n’encourage pas du tout au formalisme. Ce qui est demandé, c’est que l’acte médical soit vraiment entre une rencontre entre deux personnes.

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  • Peut-on soigner sans consentement ?

    antonin-artaud.jpgSoigner sans consentement… La vieille histoire des peureux. Et ça tombe mal : nous sommes gouvernés par des peureux, souffrant en outre d’addictologie à la réélection.

    Roselyne est tout fière du projet de loi sur la psychiatrie, qui va enfin permettre de soigner les patients psy sans leur consentement. C’est visible comme le nez au milieu de la figure : cette loi est d’abord un accessoire électoral. L’idée est simple, et assez efficace : faire du consensus sur le dos des minorités. Aujourd’hui, c’est au tour des patients-psy, signalés dangereux. S’il s’agissait vraiment d’œuvrer pour la psychiatrie, ce serait la grande loi attendue sur les politiques de santé mentale : répondre à la souffrance à partir de l’observation du réel, en définissant une échelle de priorités. Les études et rapports ne manquent pas. Rien. Rien, à part le discours sécuritaire, vieux comme les prétentions des gouvernants.

    Donc, un projet de loi... A l’heure où il est de notoriété que seront reportés à 2011 deux textes aussi importants que la réforme de la procédure pénale ou la  loi sur la sécurité intérieure, à l’heure où menacent des périls financiers tels qu’ils fixent le calendrier de la vie européenne, la sagesse est de relativiser : il est peu probable que ce projet de loi sur la psychiatrie devienne une loi… Mais avec l’équipe qui nous gouverne, le pire fait partie du quotidien. Quand je vois qu’on bloque le travail parlementaire, et les indispensables réformes sociales dont le pays a besoin, pour la pitoyable loi sur la burqa, qui ne sera jamais appliquée car est nulle jusqu’à l’os, je me dis qu’après tout, si les sondages d’opinion sont bons, les députés UMP voteront cette loi, alors même qu’ils n’ont que faire de la santé mentale. De telle sorte qu’il faut examiner la substance de ce texte.

    Ce serait la grande innovation : il ne s’agit plus « d’hospitalisation sans consentement» mais de « soins sans consentement ». On invente les soins légaux qui pourraient être pratiqués sans consentement, et même en ville. La brave France souffle : enfin, on va « les » soigner.

    C’est une illusion absolue que de vouloir contraindre par la loi quelqu’un à se soigner contre son gré. Soigner, c’est entrer dans une intimité, par une relation de confiance. Pour ce faire, il faut connaitre la maladie, savoir nouer une relation avec le patient, compter sur l’engagement de professionnels capables d’esprit de décision. Face à la maladie, nous sommes tous les mêmes : ce n’est pas si grave, ça va s’arranger, et le toubib, toujours un peu plus tard… Le consentement n’a rien d’évident, car il n’est pas naturel. Les équipes médicales doivent savoir convaincre, par une sage conception de l’autorité. L’institution, et la loi, peuvent jouer un rôle déclencheur, qui peut être décisif : mais soigner en application des articles de la loi, c’est un non sens. C’est ignorer la nature humaine. artaudmanray_1239813666.jpg

    La base, bien sûr, est le consentement, car l’idée du soin imposé entraine vers les pires dérives. Mais quand la souffrance envahit tout, quand l’expression du consentement est parfois impossible, et c’est aux équipes soignantes de prendre le relais, en assumant leurs responsabilités, et elle le font depuis cent ans. Cette lecture du devoir professionnel a toujours été celle du droit. Elle est devenue législative en 1994, et se trouve à l’article 16-3 du Code civil :

     

    « Il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l'intérêt thérapeutique d'autrui.

    « Le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir.

     

    Vous lisez comme moi. Le principe est le consentement aux soins, hors le cas où l’état de souffrance rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle le patient n'est pas à même de consentir... Pauvre Roselyne qui travaille si vite qu’elle prépare des lois prendre le temps de lire les premiers articles du Code civil.  Ce devoir des soignants a été maintes fois analysé par la jurisprudence. Face à la souffrance et au refus du patient, le devoir du médecin prend le relais. La déontologie lui demande de savoir s'engager, et le Conseil d’Etat lui rappelle qu'il doit agir avec conviction.

     

    Ce projet est consternant par son mépris du réel : «  je vote la loi pour les soins sans consentement et demain vous pourrez soigner sans consentement ». La psychiatrie au pays des bisounours...

     

    Depuis plus d’un siècle, les soignants en psychiatrie se posent la question : comment soigner quand la raison du patient s’effrite, quand la personne qui souffre est incapable de dire ce qu’elle veut ou d’accepter les soins qui lui sont nécessaires ? Aucune loi ne peut se saisir de la souffrance qui ravage l’esprit d’un patient. Seuls comptent la présence des équipes, leur compétence et leur savoir faire. Quand la souffrance s’extériorise, par des troubles du comportement, la loi trouve alors les moyens d’agir, en brisant l’apparence du refus des soins, ou en utilisant les procédés de contrainte, et ce depuis 1838. Mais alors, il reste le plus difficile : les mettre en œuvre ces soins nécessaires mais refusés par le patient. Comment le gouvernement, par son projet idiot, peut-il entretenir l’idée que lorsque le patient dit non, tout s’arrête ? Que parce que la loi dit « oui », tout redémarre... Ces gens là ne sont pas sérieux… Depuis toujours, les membres des équipes de psy savent assumer ces situations difficiles, allant jusqu’aux injections sous contrainte, à la chambre d’isolement et à la contention. De même, dans le cadre des pratiques de secteur, hors de l’hôpital, ils animent des appartements thérapeutiques, donnent vie aux centres médico-psychologiques, et savent aller frapper à la porte des patients qui ne donnent plus de nouvelles.

     

    Ce projet comportent bien d’autre aspects détestables, notamment par l'obsession sécuritaire, la remise en cause des sorties à l’essai et le rabaissement systématique du rôle des psychiatres. Mais ce qui choque le plus, c’est ce déni du réel, ce mépris du travail accompli et cette ignorance des difficultés. Tout est affaire de conscience, mais ça ce n'est pas l'affaire de ce législateur là.

     

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    *   *   *

     

     

    Ces difficultés, cette vulnérabilité que les imbéciles prétendent vouloir rationnaliser, pour mieux cacher la leur, nul n’en a jamais parlé qu’Antonin Arthaud. La question posée est différente, mais la problématique la même.  

     

    Voici sa « Lettre à Monsieur le législateur de la loi sur les stupéfiants », publiée dans le recueil « L’ombilic des Limbes », en 1925.

     

    Monsieur le législateur,

    Monsieur le législateur de la loi de 1916, agrémentée du décret de juillet 1917 sur les stupéfiants, tu es un con.

    Ta loi ne sert qu’à embêter la pharmacie mondiale sans profit pour l’étiage toxicomanique de la nation parce que

    1° Le nombre des toxicomanes qui s’approvisionnent chez le pharmacien est infime ;

    2° Les vrais toxicomanes ne s’approvisionnent pas chez le pharmacien ;

    3° Les toxicomanes qui s’approvisionnent chez le pharmacien sont tous des malades ;

    4° Le nombre des toxicomanes malades est infime par rapport à celui des toxicomanes voluptueux ;

    5° Les restrictions pharmaceutiques de la drogue ne gêneront jamais les toxicomanes voluptueux et organisés ;

    6° Il y aura toujours des fraudeurs ;

    7° Il y aura toujours des toxicomanes par vice de forme, par passion ;

    8° Les toxicomanes malades ont sur la société un droit imprescriptible, qui est celui qu’on leur foute la paix.

    C’est avant tout une question de conscience.

    La loi sur les stupéfiants met entre les mains de l’inspecteur-usurpateur de la santé publique le droit de disposer de la douleur des hommes : c’est une prétention singulière de la médecine moderne que de vouloir dicter ses devoirs à la conscience de chacun.

    Tous les bêlements de la charte officielle sont sans pouvoir d’action contre ce fait de conscience : à savoir, que, plus encore de la mort, je suis le maître de ma douleur. Tout homme est juge, et juge exclusif, de la quantité de douleur physique, ou encore de la vacuité mentale qu’il peut honnêtement supporter.

    Lucidité ou non lucidité, il y a une lucidité que nulle maladie ne m’enlèvera jamais, c’est celle qui me dicte le sentiment de ma vie physique. Et si j’ai perdu ma lucidité, la médecine n’a qu’une chose à faire, c’est de me donner les substances qui me permettent de recouvrer l’usage de cette lucidité.

    Messieurs les dictateurs de l’école pharmaceutique de France, vous êtes des cuistres rognés : il y a une chose que vous devriez mieux mesurer ; c’est que l’opium est cette imprescriptible et impérieuse substance qui permet de rentrer dans la vie de leur âme à ceux qui ont eu le malheur de l’avoir perdue.

    Il y a un mal contre lequel l’opium est souverain et ce mal s’appelle l’Angoisse, dans sa forme mentale, médicale, physiologique, logique ou pharmaceutique, comme vous voudrez.

    L’Angoisse qui fait les fous.

    L’Angoisse qui fait les suicidés.

    L’Angoisse qui fait les damnés.

    L’Angoisse que la médecine ne connaît pas.

    L’Angoisse que votre docteur n’entend pas.

    L’Angoisse qui lèse la vie.

    L’Angoisse qui pince la corde ombilicale de la vie.

    Par votre loi inique vous mettez entre les mains de gens en qui je n’ai aucune espèce de confiance, cons en médecine, pharmaciens en fumier, juges en malfaçon, docteurs, sages-femmes, inspecteurs-doctoraux, le droit le disposer de mon angoisse, d’une angoisse ne moi aussi fine que les aiguilles de toutes les boussoles de l’enfer.

    Tremblements du corps ou de l’âme, il n’existe pas de sismographe humain qui permette à qui me regarde d’arriver à une évaluation de ma douleur précise, de celle, foudroyante, de mon esprit !

    Toute la science hasardeuse des hommes n’est pas supérieure à la connaissance immédiate que je puis avoir de mon être. Je suis seul juge de ce qui est en moi.

    Rentrez dans vos greniers, médicales punaises, et toi aussi, Monsieur le Législateur Moutonnier, ce n’est pas par amour des hommes que tu délires, c’est par tradition d’imbécillité. Ton ignorance de ce que c’est un homme n’a ’égale que ta sottise à la limiter.

    Je te souhaite que ta loi retombe sur ton père, ta mère, ta femme, tes enfants, et toute ta postérité. Et maintenant avale ta loi.

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    Arshile Gorky, L'Ombilic des Limbes, Décembre 2008

  • Annulation de mariage: Que dit la loi?

    Annulation de mariage : Que dit la loi ? L’annulation d’un mariage par le tribunal de grande instance de Lille car l’épouse avait menti sur la virginité fait pousser de grands cris. Le jugement a de quoi choquer, mais cela ne devrait pas interdire de raisonner. Quand tout le monde hurle, il est rare que tout le monde ait raison.

    Un homme et une femme se marient. L’homme est très attachée au fait que son épouse n’ait pas connu de la relation intime, et la future épouse reconnait que c’est là une donnée essentielle de leur union. C’est un choix. Chacun mène sa vie, et se crée les contraintes qu’il souhaite. La future épouse avait affirmé qu’elle n’avait pas connu de relations sexuelles, mais la nuit de noces est fatale : celle qui est l’épouse depuis quelques heures n’était pas vierge. Fait non contesté, pas plus qu’était contesté le caractère décisif de ce fait dans le consentement au mariage. Si la femme avait dit la vérité sur l’existence de relations sexuelles antérieures, le mariage n’aurait pas eu lieu.

    Chacun en pense ce qu’il en veut, mais c’est là encore un fait.

    Quel est le problème pour le droit ? Le mariage est un contrat, qui se caractérise par l’échange solennel des consentements devant le maire et les témoins. Si le consentement est fictif, c’est la validité du mariage qui est en cause. Autant dire qu’il s’agit de défendre l’institution du mariage. Le législateur a fait ses choix, avec l’article 180 du Code civil.

     

    « Le mariage qui a été contracté sans le consentement libre des deux époux, ou de l'un d'eux, ne peut être attaqué que par les époux, ou par celui des deux dont le consentement n'a pas été libre, ou par le ministère public. L'exercice d'une contrainte sur les époux ou l'un d'eux, y compris par crainte révérencielle envers un ascendant, constitue un cas de nullité du mariage.

     

    « S'il y a eu erreur dans la personne, ou sur des qualités essentielles de la personne, l'autre époux peut demander la nullité du mariage.»

    C’est ce deuxième alinéa qui est en cause. Et ce n’est pas une nouveauté. L’article a été réécrit en 1975, mais en continuité de ce qui se faisait auparavant. Et on cite dans toute les facs de droit l’affaire Berthon, jugée par la Cour de cassation le 24 avril 1862 : l’épouse avait découvert que son mari était un ancien forçat. Erreur déterminante, car la dame prouvait que si elle avait su, elle ne se serait pas mariée. Elle n’avait rien à reprocher sur la vie du mari au sein du couple. C’est le fait antérieur à la conclusion du mariage qui était en cause.

    Le tribunal de Lille a tenu le même raisonnement, jugeant que l'époux avait conclu le mariage « sous l'empire d'une erreur objective » qui « était déterminante dans son consentement ». Voilà tout le drame de ce tribunal : il applique la loi et tient compte des faits. Car l’épouse reconnait qu’elle n’avait pas dit la vérité, et que sans ce mensonge le mariage n’aurait pas eu lieu.

    Donc, chacun pense ce qu’il veut de ces choix personnels, et je rappelle que dans un société libre, la loi n’a pas à qualifier ce qui fait la nature des sentiments. Les hommes politiques découvrent cette loi, et « Ni putes , ni soumises » demande l’abrogation de la loi !

    Le divorce, c’est quand des faits survenus pendant le mariage remettent en cause la vie du couple. L’annulation, c’est quand l’un des époux prouve que le mariage n’aurait pas eu lieu sans un mensonge. Et quand les deux époux reconnaissent que sans ce mensonge, il n’y aurait pas eu de mariage, le tribunal n’a plus beaucoup de marge… sauf à condamner l’homme et la femme à vivre ensemble. A perpétuité et incompressible ? Chacun est libre de penser ce qu’il veut de la vie des autres, et il est libre de le dire, mais comment la loi pourrait-elle reconnaitre la force des consentements, et ne pas s’intéresser à ce qui a vicié le consentement ?

    On trouve d’ailleurs de nombreux exemples en jurisprudence, notamment sur l’état mental, ou l’inaptitude totale aux relations sexuelles. La question religieuse est également récurente. C’est ce qu’a rappelé la Cour de cassation dans une affaire jugée le 2 décembre 1997 (n° 96-10498). L’époux avait caché à son épouse qu'il avait contracté un premier mariage religieux et qu'il était divorcé. La Cour avait prononcé l’annulation du mariage en relevant que ce mensonge constituait une erreur sur des qualités essentielles du mari. Pour la Cour, cette circonstance était déterminante du consentement de la femme qui, désirant contracter un mariage religieux, entendait, par là même, épouser une personne non divorcée.

     

    Je ne me rappelle pas que cette affaire ait fait un scandale…

     

     

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