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psychiatrie

  • Corbyn fait flipper notre Prince

    9782011561237-001-G.jpegSi j’en lis la presse officielle, le Prince serait confronté au défi majeur qu’est Bayrou. Belle plaisanterie : le moralisateur ne vaut plus en rond avec son parti financé par l’argent public européen. Il dégagera la première occasion, ce d’autant plus que le Prince, vu le nombre de ses députés En Marche ! - qui tous ont signé une déclaration d’obéissance - n’a plus besoin de s’embarrasser des machins-choses du MoDem.

    En revanche, je constate que Corbyn est un véritable problème.

    Le Prince n’a d’avenir que s’il a éradiqué la gauche. Le PS est en lambeaux.

    Mais tout le problème, c’est Corbyn. Un vieux militant, réélu depuis plus de 20 ans dans sa circonscription de la banlieue de Londres, qui sait pas faire un discours sans défendre les services publics, le rééquilibrage des richesses par l’impôt, et la solidarité, à commencer par son soutien à la résistance du peuple palestinien. Bref, la Gauche d’un autre temps.

    Sauf que chez nos amis britanniques, cette Gauche est vivante, et pleine d’avenir. Quand il est parvenu à la tête du Labour, toute la bonne presse a expliqué que c’était un coup d’humeur de la jeunesse. Vu le soutien affiché à la cause palestinienne, le PS, sioniste dans l’âme, n’a pas bronché une oreille, restant callé sur le ligne Blair, qui conduit à El Blanco et Macron.

    Corbyn a fait ensuite l’objet d’attaques insensées des anciens dirigeants du parti, qui sont allés en justice pour le destituer, et qui ont perdu, lamentablement.

    May, persuadée de la nullité de Corbyn, avait choisi de provoquer des élections anticipées, pour conforter sa majorité absolue. Elle a perdu cette majorité absolue, et doit composer avec un groupe de minoritaire d’allumés, pour tenter de faire une majorité. C’est dire qu’elle n’a plus aucune marge de manœuvre pour négocier le Brexit, car aux premières difficultés – la facture, la remise en cause des droits des Britanniques expatriés, les études, le déménagement des grandes banques… – son gouvernement sautera.

    Qelle est la réaction de la France, à cette défaite lamentable de May, qui hypothèque le Brexit ?

    Rien,… en fait pile l’inverse.

    La rencontre du 13 juin rentre May et le Prince a été joyeuse et détendue, avec une rencontre, un dîner de travail, et un match de football. Rien sur le fond, donc le Brexit et l’impasse dans laquelle s’enfoncent les conservateurs britanniques. Le grand sujet a été « la lutte contre le terrorisme » avec un « plan d’action très concret » de lutte contre la propagande terroriste en ligne qui va être éradiquée garce à un contrôle d’Internet. Une question maintes fois traitée, blindée de textes. May et le Prince n’ont rien abordé de précis, et il n’y a rien à faire de plus que ficher la paix aux flics pour qu’ils puissent travailler.

    En réalité, pour défendre l’Europe, la seule ligne logique était de dire à May qu’elle s’était gauffrée, et qu’elle avait plus une légitimité à zéro pour négocier le Brexit. Mais dire cela – simple constant des faits – c’est reconnaître la victoire de Corbyn et de sa joyeuse équipe, ce qui est radicalement impossible.

    En Macronie, il est de priorité nationale de soutenir la Gauche n’existe plus, ce en assimilant la Gauche et le Parti socialiste, ce qui est une escroquerie intellectuelle majeure.

    Désormais la tendance de soutenir le Brexit, en priant pour que May parvienne à rester au pouvoir, et ne laisse surtout la place à Corbyn. Une Gauche puissante en Grande-Bretagne peut contaminer la France, et c’est un gros souci pour notre Prince.

    Pour tant pis pour le Brexit, c’est une question secondaire, la seule chose qui compte est que Corbyn n’accède jamais au pouvoir.

  • Effet Sarko : Damned, je ne peux plus aller chez Ibis ou Mercure !

    $(KGrHqVHJC8E+WwjKDdoBQKLY084+Q--60_57.JPGLes déplacements professionnels, c’est tout sauf fun. Tu arrives en fin de soirée, après une journée de travail, cassé par l’avion ou les heures de train, et loin de la maison, tu souhaites juste un petit endroit tranquille où tu retrouves des habitudes, pour te simplifier la vie. Avec Booking ou la carte de fidélité, tu te retrouves vite chez Ibis ou Mercure. Tu pars à l’étranger, et c’est le même jeu.

    Problème. J’apprends ce soir que, dans le cadre de son stage de réadaptation sociale, le prévenu Sarkozy Nicolas est devenu membre du conseil d’administration de AccorHotels, avec pour mission d’ « accompagner la vision internationale du groupe ». Wahou… L’éliminé de la présidentielle a été « coopté » en tant qu’administrateur indépendant et va présider un comité de « stratégie internationale ». Lequel éliminé se déclare « très heureux de participer au développement et au rayonnement international d’AccorHotels, un des fleurons des entreprises françaises », ajoutant : « La réussite de ce groupe et la qualité de son management en font une des plus belles vitrines du paysage économique français ». Le PDG du groupe, Sébastien Bazin, affirme sans rire que « l’expertise internationale de Nicolas Sarkozy et sa parfaite connaissance des enjeux géopolitiques mondiaux seront de formidables atouts pour le groupe ».

    - Ibis ou Mercure… Mais je croyais que Sarko tapait d’habitude un peu au-dessus ?

    - C’est la crise…

    - Le mec voulait être président de la République, et il se retrouve taulier ? Oh, cher ami de droite, ça te brasse pas un chouïa ?

    - Si.

    - Donc, je réserve chez Ibis ou Mercure, et j'enrichis Sarko ?

    - Oui.

    - Oki. Alors, tchao, Ibis et Mercure… Un tout petit effort pour changer les habitudes, en scrutant du côté des indépendants, chez qui on est si bien.

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  • Nice : Rien à voir avec l’Etat Islamique

    41K0f3DK-vL._SX320_BO1,204,203,200_.jpgL’Etat islamique est une pure escroquerie, l’œuvre de gogos sanguinaires, juste bons à voler les biens des autres et tuer ceux qui leur résistent. Ces maquereaux du terrorisme avaient le 16 juillet revendiqué le crime de Nice – 86 morts, 434 blessés – saluant l’œuvre d’un « soldat du Califat ». Le crime et cette revendication,… ambiance… pour conduire à justifier une réforme de l’Islam en France, avec Papy Chevènement...

    On attendait des preuves... et en voici : aucune indice n’accrédite un lien quelconque entre le tueur et l’Etat islamique, ni d’ailleurs avec la croyance religieuse.  

    Je note d’abord que, si des complices suspectés ont été mis en examen, le Procureur de la République, qui n’est pas farouche avec les micros, n’a fait aucune déclaration pour dire qu’il existait un lien entre le tueur et le terrorisme islamiste. Pas de réseau non plus.

    Ensuite, Le Parisien et Libération ont eu accès au dossier, et nous ont livré hier nombre d’informations.

    S’agissant de l’enquête, le téléphone portable et l’ordi ont parlé : pas de traces de l'Etat islamique, mais une addiction aux sites pornographiques et à l’hyperviolence. Le mec n’était ni sous commande, ni sous allégeance.

    Pour ce qui est de la personnalité, on est à des années lumières des combattants perdus du djihad.

    Le type était psychologiquement déstructuré, violent, alcoolique, obsédé sexuel, et dragueur maladif. Mythomane à l’égo démesuré, mais dans le même temps fragile et instable.

    Son épouse explique qu'il « n’est pas croyant, il ne pratique pas du tout, il mange du porc, boit de l’alcool ». Une amie ajoute : « Comme Hajer était croyante, il insultait Dieu devant elle pour la provoquer. Il mangeait du porc et se moquait pas mal de la religion. Il était même antireligion ». En famille, le type se montrait violent, infantile et ingérable, éventrant les poupées des enfants, déféquant sur le lit ou brutalisant son épouse pour imposer des rapports sexuels brutaux.9782729847005.jpg

    Pour une collègue « Avec lui, tout tournait autour du sexe. Le prof de salsa connais­sait Moha­med, il l’avait déjà mis plusieurs fois dehors du cours parce qu’il draguait avec beau­coup d’in­sis­tance toutes les filles». Selon son beau-frère, « il avait le démon en lui, et il m'avait même montré la poupée gonflable qu'il avait chez lui ». Gonflé aux stéroïdes, il était obsédé par son image : « Il ne pensait qu’à lui, il n’avait aucun sens des respon­sa­bi­li­tés, aucune huma­nité… Il a des problèmes psychia­triques, ça saute aux yeux, il est complé­te­ment taré. » Pour une amie de son ex-femme : « C'est un sadique. Il l'a fait par sadisme ». La violence de Daech a pris sa place dans cette vie cassée, et regardait, indifférent, les scènes de décapitation.

    Et puis quelles méthodes criminelles ?

    Dans le camion, on a trouvé ses papiers d’identité, et des documents. Son téléphone était allumé, avec un dernier SMS de 22 h 27 – quelques minutes avant le crime – dans lequel l’auteur balançait ses complices supposés : « Ramzy, je suis passé tout à l’heure au Taxiphone rue Marceau, je t’ai pas trouvé. Je voulais te dire que le pistolet que tu m’as donné avant-hier est très bien. Dis à ton copain qui habite au 7, rue Miollis au 5e étage qu’il nous [en] ramène cinq. Chokri est ses amis sont prêts pour le mois prochain maintenant ils sont chez Walid ».

    Tous ces noms bien sur disponibles sur le téléphone portable… Il donne même l’étage pour faciliter le travail des enquêteurs… 

    Loin des fantasmes, voici des faits. Le grand crime est tellement contraire à notre nature qu’on cherche à ne pas le voir, je sais. Mais s’inventer des histoires, ça ne peut pas mener loin. Parce qu'il faut agir, il faut d’abord comprendre.   

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  • Psy : Ça suffit, appel du 1° novembre 2014

    Un pouvoir qui veut tout contrôler, qui veut nous voir obéir ; des affaires tristes transformées en cause nationale, comme s’il s’agissait de la casse de la société ; les amours funestes des trouillards et des persécutés de la responsabilité ; un législateur insaisissable qui troque l’hospitalisation sous contrainte et le soin sans consentement ; la psychiatre devient addict au sécuritaire, c’est une catastrophe... C’est aussi bien volontiers que je reproduits cet appel de l’excellent Collectif des 39. La base de tout, c’est le respect de la liberté du patient : « Les patients disent être infantilisés, peu ou pas entendus, surmédiqués, étiquetés, soumis à l’arbitraire, avec perte de la liberté de circuler et menace permanente de la chambre d’isolement ». Ce texte est aussi une pétition, et n’hésitez pas à signer.

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    Les faits sont là, têtus et implacables : Tandis que la demande de soins croît - notamment pour les enfants -, les moyens humains se raréfient : diminution des postes d’infirmiers, marginalisation scandaleuse des psychologues, raréfaction des psychiatres (publics et privés).

    La formation est manifestement insuffisante pour les infirmiers. Elle est réductrice, affadie et trompeuse pour les internes en psychiatrie, car la complexité de la discipline n’est que trop rarement prise en compte. Elle ne leur permet que trop rarement de choisir leurs options théoriques, de développer une pensée critique indispensable. Tous les étudiants subissent un formatage où règne la dimension binaire et réductrice du soin : aider le patient à comprendre ce qui lui arrive ne serait plus à l’ordre du jour. On leur apprend à traiter une maladie et non à soigner un être dont la souffrance représente aussi une protestation à accueillir. Il en est de même de la formation des éducateurs et des travailleurs sociaux dispensée dans les Instituts Régionaux du Travail Social : soumise aux diktats de la « qualité » et de « la bientraitance », réductrice et opératoire, elle est complètement inappropriée à la dimension relationnelle de la rencontre éducative.

    De plus, dans la vie quotidienne des services (publics ou privés), il n’y a plus de temps pour la transmission des savoir-faire, pour les réunions d’équipe, les échanges informels à propos des patients. Il faut, en revanche, consacrer du temps à remplir des petites cases avec « des petites et des grandes croix », remplir des obligations aussi ineptes que stériles pour qu’une pseudo qualité soit respectée, celle qui est imposée par la HAS. Cette Haute Autorité de Santé, institution antidémocratique, impose sans aucune retenue des protocoles étrangers à la culture des équipes soignantes, tyrannise par son souci d’homogénéité et de maîtrise de tous les acteurs, y compris la hiérarchie hospitalière. Comme organisme bureaucratique de haut niveau, elle « élabore » ses protocoles de soins pour tous. Or, en psychiatrie, le souci de l’homogène est anti thérapeutique, car le vif et le cœur de la pratique s’enracinent dans le caractère singulier de la rencontre thérapeutique : chaque acte de soin doit garder un caractère spécifique prenant en compte le contexte, l’histoire, ce que dit le patient du rapport à sa souffrance.

    En fait c’est la bureaucratie, aux ordres du pouvoir politique, qui décide : la méconnaissance autant que la stupidité tentent d’imposer aux professionnels par le biais de lois, de circulaires et autres décrets des kits de bonne gestion, de bonne conduite, d’aide à la gestion des humains, soignants ou soignés. Comme dans le meilleur d’un monde robotisé et soumis aux diktats d’un pouvoir tout puissant, dont les bras armés sont les directeurs des Agences Régionales de Santé -ARS- aux pouvoirs déjà exorbitants qui vont encore être étendus avec le projet de loi santé.

    Comment s’étonner alors du désarroi des familles devant l’isolement et l’enfermement (physique, psychique, symbolique) dans lesquels leurs proches se trouvent relégués tout au long de parcours de soins chaotiques, construits sur une multiplicité de soignants juxtaposés sans lien vivant. Comment ne pas comprendre la colère ou la détresse des familles face au peu de réponses qui leur sont apportées ou aux propos fatalistes, culpabilisants, ou péremptoires qu’elles entendent. Les patients disent être infantilisés, peu ou pas entendus, surmédiqués, étiquetés, soumis à l’arbitraire, avec perte de la liberté de circuler et menace permanente de la chambre d’isolement.

    Car les faits sont là : autrefois rares, les chambres d’isolement et l’immobilisation des patients deviennent un « outil » banal d’un milieu qui ne sait plus ou ne peut pas faire autrement. Cette banalisation inacceptable trouve dans les « protocoles de mise en chambre d’isolement » sa justification déculpabilisante.

    Le passage de « l’hospitalisation sous la contrainte » au « soin sans consentement » a permis l’extension de la contrainte jusqu’au domicile des patients, en ambulatoire. Les juges et les avocats, présents désormais en permanence à l’intérieur des hôpitaux, viennent cautionner, malgré eux, l’accélération des mesures de contraintes sous toutes leurs formes, là où ces professionnels du droit auraient dû venir défendre les libertés fondamentales. La plupart du temps la contrainte n’est pas imputable au seul patient, elle est une construction sociale et clinique.

    Tout cela dans un contexte où la loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoire), dénoncée avant 2012 par l’opposition d’alors, est toujours en place avec l’actuel gouvernement. Cette loi organise l’hôpital moderne selon l’idéologie de l’hôpital entreprise, posant le cadre de cette rencontre inouïe et impossible entre la santé publique et la logique néolibérale de la gestion et du profit.

    Que dire alors du secteur psychiatrique, cette « utopie nécessaire » qui a permis de sortir les patients des asiles, et qui a proposé une continuité des soins de proximité ? Tous s’accordent à le maintenir ! Mais tout en déclarant l’importance de ce dispositif, Mme Marisol Touraine veut tripler la population concernée par un secteur : de 70 000 habitants à 200 000. Si les parlementaires votent ce texte (inscrit dans la future loi de santé publique), le secteur risque de devenir une entité gestionnaire, un instrument de quadrillage, annulant alors les raisons mêmes de son existence.

    En pédopsychiatrie, la situation est très préoccupante. D’une part, nous ne pouvons plus accepter un délai d’attente de plusieurs mois pour une consultation, ou deux à trois ans (!) pour l’admission d’un enfant en structure spécialisée - quand elle existe… L’insupportable côtoie l’absurde. Par ailleurs, la politique du handicap, malgré quelques rares avancées sociales, produit des effets pervers majeurs. Actuellement nous vivons un double paradoxe : avec « un handicap », les enfants en grande souffrance accèdent plus difficilement aux soins, pendant qu’un grand nombre de simples « déviants » du système scolaire sont stigmatisés en handicapés. Mais pourquoi faut-il être handicapé, à coup de diagnostics psychiatriques et des certificats médicaux, pour pouvoir bénéficier de renforts purement pédagogiques (type l’aide d’un adulte non qualifié, AVS, ou classes à effectif réduit) ? Les agités, les redoublants, les indisciplinés etc…(le plus souvent issus des populations les plus précaires) se voient ainsi « psychiatrisés » par la voie généreuse du handicap. Nous récusons les mécanismes de récupération de la clinique psychiatrique par une politique du handicap qui transforme les marginalisés en anormaux.

    Alors, au nom de quels impératifs organise-t-on méticuleusement depuis des années cette politique destructrice ? Financiers, théoriques, sociaux, économiques, ségrégatifs ? Au nom de quoi devrions-nous accepter ?

    Pourquoi devrions-nous taire nos convictions ? Tout soin demande du temps : le temps de penser, de parler, de nouer des liens. Du temps pour comprendre, du temps pour que chaque collectif mette en place ses propres outils évaluatifs et ne perde pas ce temps précieux à répondre aux injonctions de l’HAS, dont la plupart des soignants reconnaissent qu’elles heurtent frontalement la dimension clinique de la pratique. Du temps pour une formation appropriée à nos pratiques, sans passer sous les fourches caudines de formations obligatoires qui organisent la disparition de la dimension singulière de chaque acte de soin.

    L’HAS, par sa collusion entre une pseudo-gestion au nom de la science et une pseudoscience au nom de la gestion, est en train, contrôles incessants et accréditations orientées à l’appui, de dépolitiser les questions de santé en les écartant du débat de nos démocraties.

    Dans les instances politiques, dans la cité, dans nos services, les espaces de débat et de contradiction deviennent rares ; l’absurde et la violence deviennent alors bien trop fréquents.

    Ouvrons de toute urgence ce débat public, national, citoyen ! 

    Organisons la riposte massive qui s’impose !

    Avec tous les réfractaires à la résignation !

    Avec tous ceux qui ne veulent pas cesser de se réinventer, de rêver, de créer !

    Avec toutes les associations syndicales, scientifiques et politiques concernées.

    Pour que la démocratie retrouve ses droits.

    Afin que puisse s’élaborer l’écriture d’une loi-cadre en psychiatrie.

    Une loi dont tous les patients, les familles, les soignants ont un besoin immédiat pour permettre une refonte des pratiques de la psychiatrie.

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  • Saint-Egrève : le médecin psychiatre et l’hôpital renvoyés devant le tribunal correctionnel

    Par arrêt du 19 novembre 2014, la chambre de l’instruction de la cour d’appel de Grenoble a ordonné le renvoi devant le tribunal correctionnel d’un médecin psychiatre et du centre hospitalier de Saint-Egrève, en tant que personne morale, pour répondre des faits d’homicide involontaire, comme suite du meurtre commis le 12 novembre 2008 par un patient-psy, hospitalisé d’office, qui avait quitté l’enceinte de l’hôpital pour se rendre en centre-ville et poignarder un piéton. A l’époque l’affaire avait fait grand bruit, et le pouvoir politique s’en était saisi pour provoquer la réforme de l’hospitalisation sous contrainte, ce qui allait être la loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011. Cette affaire, dramatique, illustre les enjeux liés à la liberté d’aller en venir dans les établissements de soins. Pour comprendre, il faut élargir le champ de vision, et repartir du régime de base de cette liberté fondamentale, et des devoirs des soignants.

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    I – Une liberté fondamentale

    Cette liberté trouve son expression la plus juste avec l’article 1 de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen de 1789 : « Tous les hommes naissent et demeurent libres et égaux en droit ». Le texte fait de la liberté une donnée inhérente à l’existence humaine : être humain, c’est être libre. Le texte dessinait un idéal, essentiel… mais réducteur : qu’est-ce que la liberté sans les moyens de la liberté ? Le texte de 1789 a supporté l’esclavagisme jusqu’en 1848, et ce n’est qu’en 1838 que la loi a donné un régime à l’hospitalisation sous contrainte, reconnaissant ainsi les droits du patient, en toutes circonstances. Ainsi, la liberté est irréductible, existant comme existe la vie, mais elle ne prend son sens que si elle s’inscrit dans un ensemble de mécanismes juridiques organisant la solidarité.

    Une liberté… et ses limites

    Par principe, toute liberté comporte des limites, et c’est d’abord au regard des droits d’autrui que l’on peut les fixer. On peut boire au café, mais il ne faut pas conduire ensuite ; s’il est interdit de fumer au café, cela redevient possible en voiture. Ce n’est pas l’alcool ou le tabac qui est en cause, mais le risque pour les tiers. Parfois, le législateur estime le danger d’une telle gravité qu’il pose alors l’interdit sans référence aux tiers : ainsi, même à la maison, on ne peut consommer des stupéfiants.

    En matière sanitaire, brider la liberté d’aller et venir ne peut se penser qu’en lien avec le consentement, la borne de la liberté individuelle. En toute circonstance, chacun a droit à affirmer sa part d’autonomie, ce qui inclut la liberté de ne pas de soigner, ou de miner sa santé. Les bienfaits objectifs du droit de la santé ne sauraient conduire à la normalisation des comportements. Aussi, les soignants vont devoir concilier l’engagement qu’est la relation de soin, et qui emporte des contraintes, avec le respect du droit à l’anatomie. C’est l’expression même du conflit de droits : il ne s’agit pas d’appliquer une loi, mais de trouver la conciliation entre des normes différentes, parfois opposées. L’équipe, dans le dialogue avec le patient, mais devant toujours assumer la décision, doit définir un but, puis en fonction, arrêter les atteintes les plus limitées possibles aux libertés individuelles, dans un rapport de proportion avec le but défini. C’est en ces termes que se pose la question de la liberté d’aller et venir dans les établissements psychiatriques ou les EPHAD. Vivre en service fermé, ou dans un service ou tant d’endroits sont fermés, c’est supporter des atteintes à sa liberté individuelle. Est-on toujours sûr que l’on s’en tient au strict nécessaire ? De vieilles habitudes ne doivent-elles pas être revues ?

    Les enjeux pour les soignants

    Pour les soignants – ce quel que soit le cadre de soin – le respect de la liberté est un enjeu fort, car le patient, et surtout le patient-psy ou le patient âgé, est en situation de vulnérabilité. Sa liberté est donc marquée de précarité, ce qui oblige à une attention particulière. Plus la part d’exercice de la liberté se trouve limitée, plus elle est importante… Les soignants doivent alors avoir la préoccupation d’être toujours dans la relation, dans la culture de l’altérité, capable de toujours entendre ce que dit le patient, capable de toujours lui permettre de dire « non ». Cette attention est d’autant plus essentielle que le patient trop affaibli ne sera jamais en situation d’exercer un recours en justice, de telle sorte que ce sont les soignants qui deviennent les gardiens du droit. Il n’y a donc rien à redouter dans le droit : il est la condition, et le critère, d’un sain exercice professionnel.

    La jurisprudence et la force de la liberté

    Les réponses viennent peu de la loi qui proclame les notions, avec le long rappel de l’article L. 3211-3 CSP, mais ne lui donne pas un régime opératoire. Aussi, c’est la jurisprudence, qui au fur et à mesure, a dégagé les principes structurants.

    La Cour de cassation pose pour principe qu’une personne hospitalisée sous le régime de l’hospitalisation libre pour des troubles mentaux dispose des mêmes droits liés à l’exercice des libertés individuelles que ceux qui sont reconnus aux malades hospitalisés pour d’autres causes et que, dans cette hypothèse, le principe applicable est celui de la liberté d’aller et venir. Aussi, il ne peut être porté atteinte à cette liberté de manière contraignante par voie de « protocolisation » des règles de sortie de l’établissement, mais seulement en tentant de faire accepter des règles limitatives par le patient, en lui en expliquant la nécessité (Civ. 1°, 29 mai 2013, n° 12-21194).

    Le respect de cette liberté est une donnée générale, et il faut accepter une part de risque pour ne pas déshumaniser le patient. Ainsi, laisser la ceinture trouve sa justification dans le désir de ne pas déshumaniser, ce qui est cohérent dans un service de soins et non de surveillance (Crim.,  23 avril 2013, n° 12-85027).  Le propos est d’assumer les risques nécessaires pour garder une relation de confiance. Dans une affaire jugée par la Cour administrative de Nantes (CAA Nantes, 15 mai 201413,13NT00098) le patient avait évoqué son souhait de partir, mais il n’avait jamais tenté de s’enfuir et acceptait le dialogue et les soins médicamenteux. Ainsi, la cour a jugé qu’aucune mesure coercitive ne s’imposait.

    C’est le même esprit qui préside au placement en chambre d’isolement. La Cour de cassation rappelle que le placement en chambre d’isolement ne se pratique que dans une perspective de sécurité, sur prescription médicale, sauf urgence (Crim.,  23 avril 2013, n° 12-85027). C’est aussi l’approche de la juridiction administrative : « En milieu psychiatrique ordinaire, l’enfermement d’une personne relève d’une prescription médicale circonstanciée et l’admission en chambre d’isolement ou de soins intensifs ne peut être prescrite que pour quelques heures ou quelques jours (CAA Nantes, 15 novembre 2012, n°11NT02033)

    II – La responsabilité

    En service libre

    Ce qui est attendu n’est pas un résultat, par exemple l’absence de fugue comme première étape d’un suicide, mais une certaine qualité des soins. Dans une affaire pénale récente, la Cour de cassation a écarté la responsabilité des soignants, en jugeant : « La succession des précautions et soins pratiqués témoigne d’une préoccupation constante de l’évolution du patient en sorte qu’aucune négligence dans la surveillance, dans les soins, dans l’accompagnement en lien avec le passage à l’acte suicidaire n’est caractérisée (Crim.,  23 avril 2013, n° 12-85027).

    De telle sorte, une erreur d’appréciation n’est pas nécessairement une faute. Dans un arrêt rendu le 13 décembre 2012 (Civ. 1°, 13 décembre 2012, n° 11-27616la Cour de cassation distingue l’organisation de la surveillance et l’appréciation de la gravité des signes cliniques : « Il n’y a pas eu imprudence ou négligence de l’équipe soignante dans le suivi, mais un manque de vigilance au vu de la gravité de la pathologie et de la symptomatologie présentée. Ce manque de vigilance ne permet pas de qualifier celui-ci de négligence fautive, car toute erreur n’est pas fautive, et il ressort du dossier que les moyens pris par l’établissement ont été sérieux et réellement renforcés ». Pour conclure : « Le passage à l’acte suicidaire peut toujours intervenir, malgré toute surveillance intensive et sans aucune possibilité d’anticipation, et alors que les établissements sont tenus  d’une obligation de moyens et non pas d’une obligation de résultat (CSP, art. 1142-1-1, à savoir l’article posant le principe de la responsabilité pour faute) ».

    Toujours être dans la relation

    Ce qui compte, c’est que l’équipe soignante soit toujours dans la relation, dans le questionnement. Statuant à propos d’un centre hospitalier spécialisé, la Cour administrative de Marseille (CAA Marseille, 17 juin 2013, n° 11MA00769a fort justement jugé : « Le régime d’hospitalisation libre fait obstacle à l’adoption de méthodes coercitives de surveillance, et ne laisse que des pouvoirs limités sur le patient. L’établissement doit apporter une réponse graduée, médicamenteuse, humaine, matérielle, adaptée. En s’abstenant de procéder dans les délais utiles à une évaluation clinique, médicale et infirmière de l’état de la patiente, susceptible de rendre possible une prise en charge adaptée et, le cas échéant, une adaptation de son régime d’hospitalisation, le centre hospitalier commet une faute de nature à engager sa responsabilité ».

    « Faites votre métier… »

    En fait, il est demandé aux professionnels de santé… de faire leur métier : entendre le patient, observer, diagnostiquer, fixer un but thérapeutique, prescrire, évaluer… Et dès lors que les soignants assument leur fonction, la juridiction sait se montrer compréhensive, conservant comme base d’analyse l’obligation de moyens, comme le montre un arrêt de la Cour administrative de Bordeaux (CAA Bordeaux, , 6 mai 2014, 12BX02255relatif à l’évaluation de l’urgence. Dans cette affaire, le transfert dans une unité de soins où devaient être pratiquées des méthodes plus contraignantes était souhaitable et avait été prévu à bref délai. Toutefois, note la Cour, « alors que n’étaient pas caractérisées des tendances suicidaires, ce transfert ne présentait pas un caractère d’urgence ».

    Dans le même sens, on peut citer cet arrêt de la Cour administrative de Lyon (CAA Lyon, 10 juin 2010, n° 08LY00867« Ni les antécédents médicaux du patient, ni son comportement, qualifié de calme lors de son admission, ne permettaient de présumer qu’il pourrait fuguer de l’établissement, alors qu’il avait consenti à intégrer le service de psychiatrie en secteur ouvert, et mettre fin à ses jours ». Le même raisonnement joue pour un suicide alors que le patient a été placé en chambre d’isolement : « Si la surveillance a été adéquate, ce que l’on apprécie par la précision de la prescription, la surveillance, l’évaluation, la réactivité de l’équipe, le seul fait que le patient parvienne à se suicider ne conduit pas à retenir la responsabilité de l’équipe (CAA Bordeaux, 9 avril 2013, n° 12BX00406). 

    Enfin, et s’agissant de la surveillance, un point doit être souligné. Si les soignants peuvent voir leur responsabilité engagée pour une faute qui les concerne – un défaut de diagnostic ou de surveillance – ils ne peuvent en aucun cas être tenus responsable du fait du patient (Civ. 1°,  15 décembre 2011, N° 10-25740). Ainsi, l’établissement ne peut être considéré comme responsable des coups portés par un patient à un autre.  L’établissement tenu d’une obligation de surveiller les patients qui lui sont confiés pour éviter qu’ils ne s’exposent à des dangers ou y exposent autrui, mais pour que la  responsabilité puisse être engagée, il faut démontrer une faute ayant eu un rôle dans la survenance du dommage ».

    Hospitalisation sous contrainte

    Au civil…

    En matière d’hospitalisation sous contrainte, la base du raisonnement est différente car la mesure d’hospitalisation est une atteinte la liberté d’aller et venir, et cette mesure doit être respectée. Aussi, le fait que le patient admis sous contrainte passe le seuil de l’enceinte de l’établissement révèle la faute de surveillance. Un arrêt de la Cour administrative de Versailles (CAA Versailles, 18 novembre 2008, n° 06VE00977le rappelle dans des termes très justes : « Même si le comportement a montré des signes d’amélioration, il appartient à l’établissement hospitalier, quelles que soient les méthodes thérapeutiques appliquées, d’exercer sur ce malade une surveillance particulière tant que persistait la procédure d’HDT. La circonstance que le patient ait pu quitter l’établissement librement et à l’insu de l’équipe soignante révèle une faute dans l’organisation du service, le centre hospitalier n’ayant pas été en mesure de mettre en place une surveillance adaptée à l’état du patient ».

    A titre d’exemple, on peut citer un arrêt de la Cour administrative de Lyon (CAA Lyon, 12 juin 2014, n° 13LY00882)  qui retient la responsabilité d’un centre hospitalier pour ne pas avoir pris les mesures de contrainte nécessaires. Objectivement, l’équipe n’avait pas fait son travail… Il s’agissait d’une hospitalisation à la demande d’un tiers préconisée par un médecin psychiatre, après une tentative de suicide. Or cette hospitalisation avait été suivie d’une fugue le même jour et d’une autre le lendemain, et d’un suicide le surlendemain, après avoir quitté le service. La Cour a retenu comme faute « l’absence de mesures de contrainte, ou même de surveillance particulière, adaptées à l’état de santé ».

    … et au pénal

    La  présomption de faute joue au civil, mais pas au pénal, où il est toujours nécessaire de prouver les fautes individuelles commisses. A cet égard, on peut citer comme référence un arrêt de la chambre criminelle de la Cour de cassation (Crim., 2 mai 2002, n° 01-85918). Il s’agissait d’un patient hospitalisé à la demande de son père en CHS qui, compte tenu de l’évolution favorable de son état, avait été autorisée à circuler seul dans l’enceinte de l’établissement dont il s’était échappé. La Cour de cassation a confirmé l’arrêt de relaxe rendue par une cour d’appel, après un for minutieux examen des faits, pour conclure : « Aucune violation manifestement délibérée d’une obligation de prudence ou de sécurité ou aucune faute caractérisée exposant la victime à un risque d’une particulière gravité, ne peut être retenue contre quiconque ».

    Loin de la présomption de faute du civil, le pénal exige que soit rapportée l’existence d’une faute caractérisée accompagnée de la conscience du danger et la certitude d’un lien de causalité avec le dommage (Code pénal, art. L. 121-3, al 4). Les cas de responsabilité pénale sont très rares, car du moment que les équipes assument correctement les tâches qui leurs sont confiées, elles se placent à distance de la notion de « faute caractérisée ». Par ailleurs, et compte de de liberté inhérente à la vie du patiente, la preuve de  certitude du lien de causalité entre la faute d’un soignant et l’acte de passage à l’acte est assez hypothétique.

    Alors l’affaire de Saint-Egrève ?

    Il faut être prudent, car on connait mal l’affaire, même si  la presse en a beaucoup parlé. Les faits sont d’une particulière gravité, avec la mort d’un passant poignardé en pleine rue. Par ailleurs, le dossier établit que ce patient avait déjà par deux fois par le passé commis des agressions à l’arme blanche, et par deux fois avait bénéficié d’un non-lieu pour irresponsabilité pénale suivie d’une admission en psychiatrie. Ces éléments pèse, mais il ne ressort pas vraiment des articles de presse qui l’équipe avait connaissance de ces antécédents. Pour ce qui est du meurtre, le patient a été déclaré irresponsable pénalement, étant habité par des voix.

    Pour les psychiatres et l’établissement, l’affaire est à coup sûr limite : le juge d’instruction avait prononcé un non-lieu, et la cour d’appel est d’un avis contraire. La Cour de cassation va être saisie, et nous verrons. Il faut encore préciser qu’à ce stade, il ne s’agit pas de déclarer tel ou tel « coupable », mais de démontrer si l’affaire doit être jugée par un tribunal ou s’il n’y a pas matière à juger l’affaire, car le dossier serait inconsistant.

    Prudence donc, car la cour d’appel parle de « carences graves », et toute la question est de savoir sur les psychiatres ont été consciencieux et attentifs, ou bien négligents ou imprudents. Le lien de causalité sera aussi très discuté. Admettons que les psychiatres aient commis une faute : est-on sûr de pouvoir établir un lien de causalité certain entre un certain manque de vigilance et un acte criminel aussi grave, aussi fou ?

    Le patient était dans le service depuis deux ans, toujours en hospitalisation d’office. Il était compliant aux soins, et les trois psychiatres en charge du patient étaient convergents. Il pouvait sortir seul dans le parc, et il lui était alors facile de passer la porte d’entrée de l’hôpital. Il y a là une faille, mais fallait-il toujours maintenir des sorties accompagnées dans le parc, alors que la relation est correcte avec le patient depuis deux ans ? Une mesure plus stricte aurait permis d’éviter cette fugue-là, dramatique, mais chacun sait qu’il est illusoire d’empêcher toute fugue d’un hôpital psychiatrique. La place de ce patient, après l’agression, a été un retour en UMD, service qu’il avait précédemment connu. Mais est-ce une faute de diagnostic de ne pas avoir anticipé cet excès inouï de violence après deux ans de calme relationnel, de relation de soins, et sans reprise d’un délire hallucinatoire ?

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