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santé publique

  • Christophe Oberlin revient de Gaza avec une interview du Ministre de la Santé

    Christophe Oberlin, chirurgien et professeur de médecine, se rend régulièrement à Gaza dans le cadre de son activité professionnelle, pour pratiquer la chirurgie et l’enseignement. Depuis 2001, il effectue là-bas trois séjours par an, et disons qu’il connaît un peu son sujet ce qui nous permet de bénéficier de ses écrits et de ses interventions.

    Cette fin juillet, de retour d’une mission, il est revenu avec une interview du Docteur Bassem Naïm, ministre de la santé à Gaza. Voici ce document, publié sur son blog, un tableau saisissant des capacités et des difficultés qui sont le quotidien du peuple palestinien.

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    Quatre questions au Ministre de la santé de Gaza

     

    Le docteur Bassem Naïm a repris la fonction de Ministre de la santé qu'il occupait déjà il y a dix ans à Gaza. L'occasion de faire un bilan et aussi de pousser un cri d'alarme. Il est interrogé le 9 juillet 2017.

    Christophe Oberlin : Pouvez-vous vous présenter ?

    Bassem Naïm : J’ai 55 ans. Après des études de médecine en Allemagne débutées en 1982, j’ai été diplômé en chirurgie générale en Jordanie puis chirurgien à Gaza pendant dix ans, de 1996 à 2006, puis Ministre de la santé de 2006 à 2012. J’ai ensuite été pendant deux ans et demi Conseiller pour les affaires internationales. J’ai quitté le gouvernement lorsque s’est constitué un gouvernement d’union nationale. Depuis mars 2017 je suis à nouveau en charge de la santé, des affaires sociales et de l’environnement.  

    Si vous comparez le niveau de la santé publique lorsque vous étiez ministre il y a 10 ans et maintenant quels sont les points noirs et les aspects positifs ?

    Le point négatif le plus important est lié au siège. En principe nous avons un bon système de santé dont la mise en place a couté des milliards de dollars, infrastructure, formation des médecins et du personnel paramédical, formation continue… Nous avons aussi un personnel très impliqué qui aime son métier, au service de la famille et de la population. Il y a dix ans, sans l’investissement de son personnel le secteur santé aurait implosé. Mais à cause du siège, le résultat n’atteint pas ce que nous attendons.  Nous avons néanmoins été capables d’envoyer plus de 150 médecins compléter leur formation en Égypte, en Jordanie, au Qatar, en Turquie, au Soudan et certains aussi en Europe. Ils sont revenus et ceci a eu un impact très positif. Nous avons aussi été très fortement soutenu par la venue régulière d’une expertise étrangère dans le cadre de services très spécifiques. Et ceci a été l’occasion d’un grand progrès : cardiologie, chirurgie cardiaque, urologie, chirurgie des nerfs périphériques. Nous avons aussi beaucoup progressé dans la collecte des données et dans leur analyse, dans le système d’évaluation. Nous avons aussi fait de grands progrès dans la transparence des financements et le contrôle de la corruption.  

    Malgré le siège nous avons été capables d’augmenter le nombre de lits d’hospitalisation, le nombre de membres du personnel, le nombre et la qualité des services, l’offre de soins en général. En 2006 je crois que nous n’avions qu’un seul scanner aujourd’hui nous en avons plusieurs dizaines, des I.R.M. le cathétérisme cardiaque etc. La chose la plus importante, nous avons été capables de maintenir le système de santé primaire. La couverture vaccinale, par exemple, est de de 99,6 %, comparable à celle de certains pays européens.  

    On sait que Ramallah approvisionne Gaza par des donations régulières de médicaments, de matériel à usage unique, d’équipements etc. Constatez-vous aujourd’hui des modifications ?

    L’Autorité Palestinienne avant 2006 était basée à Gaza, elle est maintenant à Ramallah et responsable de la totalité du territoire palestinien. Avant 2006 l’Autorité Palestinienne fournissait tout ce qui était nécessaire au système de santé, y compris le personnel, dans une proportion de 40 % pour Gaza et 60 % pour la Cisjordanie. À partir de 2006 elle a restreint progressivement les relations avec Gaza. Ainsi à partir de 2007 aucun nouvel employé n’a été recruté par l’intermédiaire de Ramallah. Ils ont payé beaucoup d’entre eux à condition qu’ils quittent leur travail et restent à la maison. Et nous parlons ici de milliers de fonctionnaires de l’administration et en particulier du secteur de santé. Ils touchent leur salaire maintenant depuis plus de 10 ans sans travailler. Plus récemment, depuis le début 2017 une action très agressive a été entreprise à l’encontre de Gaza. L’approvisionnement de Gaza en fioul nécessaire à l’unique centrale de production d’électricité a été stoppé. Gaza n’a plus que trois à quatre heures d’électricité par jour.

    Les dotations ont été réduites dans tous les secteurs, incluant les médicaments, le matériel jetable, et même le lait pour les nouveau-nés ! L’interruption est totale depuis le début du mois de mars. À cause de ces restrictions des milliers de patients doivent être transférées en Cisjordanie, à Jérusalem, en Israël parfois, en Égypte, pour être traités. Nous envoyons ordinairement les demandes de transfert à Ramallah pour accord de financement. Et ensuite nous envoyons la demande aux Israéliens pour l’accord de leurs services de sécurité. Habituellement cela prenait du temps, des semaines avant d’avoir le permis israélien. Beaucoup de patients sont morts en attendant ce permis. Aujourd’hui même nous ne recevons plus aucun accord financier de Ramallah et nous avons plus de 2500 patients en attente. Nous avons documenté le décès de douzaines de patients en attente, y compris des enfants, des patients atteints de cancer. Au cours de ces derniers jours Ramallah a décidé d’envoyer des milliers d’employés du secteur de l’éducation et de la santé en retraite anticipée. Hier il y a eu un nouveau paquet de 6145 mises en retraite anticipée dans les deux secteurs de la santé et de l’éducation. Nous parlons ici des employés qui reçoivent leur salaire de Ramallah, dépendant du ministère de la santé il y en a 3500. Toute personne qui a plus de 50 ans, ou a travaillé plus de 20 ans : ils envoient en retraite des gens relativement jeunes, 45 ans parfois, les plus expérimentés des médecins, des infirmières et des techniciens. Ils sont menacés : s’ils continuent à travailler leur revenu sera coupé complètement.

    Pendant la guerre de 2014 vous avez envoyé un appel depuis Gaza à la suite de l’attaque de l’hôpital de rééducation el Wafa qui a finalement été complètement détruit par les bombardements.  Quelle est la situation aujourd’hui, l’hôpital a-t-il été reconstruit, qu’en est-il du personnel, des médecins des kinésithérapeutes et finalement des patients ?

    Cet hôpital était le seul hôpital spécialisé en rééducation de la bande de Gaza. Les patients étaient des victimes de guerre, des blessés crâniens ou médullaires. C’était l’un des meilleurs hôpitaux de la région, qui répondait à un besoin très important.  Cet hôpital a été détruit en 2014 en dépit de tous les appels, de toutes les interventions comme celle de la Croix-Rouge Internationale. Maintenant nous avons loué un petit bâtiment dans le centre de Gaza mais avec une capacité réduite et des services limités. L’Hôpital el Wafa avait fait l’objet de millions de dollars d’investissements, non seulement dans l’équipement, le matériel, des piscines de rééducation, différentes pièces pour différents types de rééducation. Ce que nous avons aujourd’hui est beaucoup plus simple, une rééducation courante, avec un personnel limité. La possibilité d’y placer des patients a été réduite car le coût de cette structure, privée, est élevé. Il y avait par le passé une importante aide humanitaire en provenance des pays arabes et d’autres pays étrangers, qui a chuté de manière dramatique.  Aucun des patients n’est en mesure de payer son hospitalisation, environ 100 $ par jour. Ce n’est à la portée d’aucun habitant de Gaza, même relativement riche. Les durées d’hospitalisation sont souvent longues : un mois, six mois, voire davantage. Ce n’est pas facile pour les familles de prendre certains patients très lourds à la maison. C’est un dilemme, même pour moi comme Ministre de la santé. Que faire ? Ils ne peuvent pas être renvoyés à la maison et nous ne pourrons pas payer pendant des années.  J’espère que nous allons pouvoir trouver des donateurs ou des fondations qui pourraient soutenir l’hôpital el Wafa et lui redonner le rôle qu’il a tenu par le passé.

  • Excellente mesure gouvernementale : Soins de santé gratuits pour tous les réfugiés

    Le gouvernement vient d'annoncer le rétablissement d'un programme de soins de santé gratuits pour tous les réfugiés et demandeurs d'asile, qui avait été démantelé par l'équipe au pouvoir en 2012. Ce programme couvre les soins hospitaliers et médicaux, les médicaments sur ordonnance, ainsi que les soins de la vue et les soins dentaires. Le gouvernement va également prendre en charge les examens médicaux et les vaccins pour tous les réfugiés accueillis.

    Une sacrée bonne nouvelle… qui nous vient d’Ottawa !

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    L’ancien gouvernement, conservateur, avait en 2012 instauré un système de privation de soins par des coupes budgétaires, qui visait surtout à stigmatiser les réfugiés. Le 4 juillet 2014, la Cour fédérale avait rendu un magnifique arrêt de 300 pages, décryptant le système et démontrant ce que devenait la vie des personnes concernées, pour conclure que ce plan constituait un traitement «cruel et inusité», au sens de la Charte canadienne des droits et libertés, pour les réfugiés et leurs enfants, et mettait des vies en danger.

    Le gouvernement avait fait appel, mais le nouveau gouvernement de Justin Trudeau a renoncé à cet appel, et a mis en place ce plan de soins, complets et gratuits.

    John McCallum, le ministre de l'Immigration, des Réfugiés et de la Citoyenneté confirme : «Cette réforme garantira que tous les réfugiés et demandeurs d'asile puissent bénéficier de services en fonction de leurs besoins en matière de santé». Dans un premier temps, le plan est à la charge de l’Etat fédéral, mais le relais est pris ensuite par le régime d'assurance maladie des provinces.  

    Sur le plan humain, c’est tellement évident qu’il n’y a rien de plus à dire… Sur le plan économique, cette dépense immédiate permet la prise en charge médicale le plus tôt possible, au stade de la prévention ou dès les premiers signes, ce qui évite l’aggravation des pathologies avec des hospitalisations et des soins à long terme, ce qui limite donc globalement les dépenses.

    Ecoutons Jane Philpott, la ministre de la Santé : « Le rétablissement du Programme fédéral de santé intérimaire est une bonne nouvelle tant sur le plan de la santé publique que sur celui de l'économie. Il s'agit de la bonne chose à faire. Je suis aussi heureuse du fait que, en 2017, le gouvernement commencera à assumer les coûts liés à certains services offerts aux réfugiés réinstallés avant leur départ pour le Canada. L'existence d'un programme solide de soins de santé aux réfugiés permettra d'améliorer les résultats en matière de santé, de protéger la santé publique pour tous les Canadiens et d'aider les gouvernements provinciaux et territoriaux à réduire les coûts à plus long terme liés aux soins de santé. »

    Humain et économique : tout simplement,… tout simplement canadien !

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  • Obligation vaccinale : Le Conseil constitutionnel loin d’être convaincant

    Des parents étaient poursuivis au pénal pour le refus de soumettre leurs enfants à l’obligation vaccinale, par application de l’article 227-17 du code pénal : « Le fait, par le père ou la mère, de se soustraire, sans motif légitime, à ses obligations légales au point de compromettre la santé, la sécurité, la moralité ou l'éducation de son enfant mineur est puni de deux ans d'emprisonnement et de 30 000 euros d'amende. Devant le tribunal correctionnel ils avaient déposé une question prioritaire de conditionnalité contre les dispositions du Code de la santé publiques relatives à l’obligation vaccinale (Articles L. 3111-1 à L. 3111-3 et L. 3116-2) et la Cour de cassation (chambre criminelle, arrêt n°7873 du 13 janvier 2015) avait saisi le Conseil constitutionnel, qui s'est prononcé hier.

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    La politique de vaccination est élaborée par le ministre chargé de la santé qui fixe les conditions d'immunisation, énonce les recommandations nécessaires et rend public le calendrier des vaccinations après avis du Haut Conseil de la santé publique(CSP, art. L. 3111-1) et un décret peut, compte tenu de l'évolution de la situation épidémiologique et des connaissances médicales et scientifiques, suspendre, pour tout ou partie de la population, ces obligations.

    Les vaccinations antidiphtérique et antitétanique par l'anatoxine sont obligatoires, sauf contre-indication médicale reconnue (CSP. Art. L. 3111-2) comme la vaccination antipoliomyélitique (CSP. Art. L. 3111-3). Les parents sont responsables de l'exécution de cette mesure, dont la justification doit être fournie lors de l'admission dans toute école, garderie, colonie de vacances ou autre collectivité d'enfants. 

    Le Conseil ouvre son « raisonnement » par le onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946 : « la Nation garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère (...) la protection de la santé ». Certes. On imagine mal l’inverse. Et pour la suite ? Il est loisible au législateur…

    Vient ce grand moment d’obscure clarté :

    « 10. Considérant qu'il est loisible au législateur de définir une politique de vaccination afin de protéger la santé individuelle et collective ; qu'il lui est également loisible de modifier les dispositions relatives à cette politique de vaccination pour tenir compte de l'évolution des données scientifiques, médicales et épidémiologiques ; que, toutefois, il n'appartient pas au Conseil constitutionnel, qui ne dispose pas d'un pouvoir général d'appréciation et de décision de même nature que celui du Parlement, de remettre en cause, au regard de l'état des connaissances scientifiques, les dispositions prises par le législateur ni de rechercher si l'objectif de protection de la santé que s'est assigné le législateur aurait pu être atteint par d'autres voies, dès lors que les modalités retenues par la loi ne sont pas manifestement inappropriées à l'objectif visé ».

    Et le conseil en conclut que l’obligation vaccinale « n'a pas porté atteinte à l'exigence constitutionnelle de protection de la santé telle qu'elle est garantie par le Préambule de 1946 ».

    Bref : le débat n’a pas avancé d’un centimètre.

    A titre personnel, je suis assez persuadé de la nécessité vaccinale. Mais l’obligation légale pose des questions sérieuses à propos du consentement, de la libre disposition de son corps et de l’autorité parentale. Le débat n’était pas inintéressant, mais hélas, le Conseil constitutionnel fait une fois de plus le service minimum. Il énonce ce qui lui parait être droit, mais pour ce qui est de la mise en balance des arguments, on attendra. Pas de problème, avec cette juridiction, on était déjà vacciné. 

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  • Souffrance au travail… dans la magistrature

    C’est lors d’un bon repas avec un ami avocat – escalope milanaise aussi bonne qu’au pays, sur une terrasse des bords de Saône illuminée par un soleil printanier, avec un rouge fruité et voluptueux – que je me suis fait sévèrement remonter les bretelles : « Quoi, toi l’infirmier qui dois déontologiquement rester sensible à la misère d’autrui, tu n’as pas vu passer le rapport de l’USM sur la souffrance au travail des magistrats ».


    Et non, je n’avais pas vu, et j’ai vite commandé une nouvelle tournée de Romano Dal Forno, venu droit de Vénétie, pour me faire pardonner,... et boire un coup à notre bonne santé.


    Alors ce rapport, intitulé « souffrance au travail des magistrats : état des lieux, état d'alerte »? C’est une première, et c’est du solide. La base, ce sont les témoignages d’une centaine de magistrats, ce qui donne sa force au rapport.

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    L’USM synthétise : « Les causes de cette souffrance des magistrats, qui a parfois des répercussions physiques, sont diverses. Elles sont notamment liées à des sous-effectifs chroniques, à un management inadapté ou à une gestion défectueuse du corps ». Franchement, il faut prendre le temps de lire. Faites ici une plongée dans le quotidien des tribunaux, tout commentaire est vain… Lisez, c’est édifiant.


    L'USM a rendu publiques ses revendications, qui montrent l’ampleur du problème :

    - en urgence, des recrutements visant à combler les postes vacants,

    - une évaluation précise des besoins à plus long terme. A ce titre, la reprise des travaux des groupes de travail sur la charge de travail des magistrats est indispensable, ainsi que la prise en compte de données qualitatives, plus que quantitatives comme critères d'évaluation des décisions,

    - le respect des droits des magistrats, notamment en termes de durée de temps de travail (temps de repos),

    - la mise en place d'indicateurs de la qualité de vie au travail,

    - une réelle formation, obligatoire, des chefs de juridictions au management et à l'évaluation des risques psychosociaux,

    - la prise en compte des décisions des instances du dialogue social (notamment Assemblées générales, CHSCT-D)

    La ministre Taubira n’a que peu contesté la teneur du rapport, expliquant que dès son arrivée à la Chancellerie, elle avait engagé un plan d'action sur la souffrance au travail. L’Ecole Nationale de la Magistrature va désormais aborder la souffrance au travail dans la formation de chef de juridiction, et le ministère va mettre en place un numéro vert auquel répondront des psychologues spécialisés.

    Un rapport, un plan d’action, et peut-être de la jurisprudence ? Le 10 février dernier, après le suicide d'un substitut du procureur de Nanterre, le parquet de Versailles a ouvert une information judiciaire pour « homicide involontaire » et « harcèlement moral », concernant la période où Philippe Courroye était procureur à Nanterre, et deux juges d'instruction ont été nommés. Le procureur va défendre ses droits, et le syndicat USM va pouvoir se constituer partie civile aux côtés de la famille. Work in progress…

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  • Environnement : La Justice italienne saisit 8,1 milliards € au sidérurgiste italien Riva

    Riva, le premier groupe sidérurgique italien est une belle réussite économique… et une splendide catastrophe pour l’environnement, avec un impact terrible pour la santé. Le gouvernement se tournant les pouces, c’est la Justice qui s’occupe du dossier. Et depuis juillet 2012, ça déménage… Un autre monde au regard de ce que permet le droit français.

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    Riva est le troisième producteur européen d'acier avec en 2011, 24 000 employés dont 11 500 en Italie, et 9,5 milliards d'euros de chiffre d'affaires. Le groupe est notamment propriétaire de l’usine Ilva, à Tarente, au sud des Pouilles. Avec une capacité de production de près de 11 millions de tonnes d'acier brut, le site représente pour Italie 67 % de la consommation de produits plats et 25 % des besoins en composants de l'industrie automobile.

    Oui, mais voilà, cette usine est une catastrophe pour la santé. Le site est responsable à lui seul de 92 % des rejets de dioxine en Italie, soit 9 % des rejets européens, et la pollution est tous azimuts.

    En juillet 2011, un rapport a mis en lumière chez les populations proches un excès de mortalité évalué à entre 10 et 15 %, en raison de la dioxine. Le taux de cancers est supérieur de 30 %, et celui des maladies respiratoires bat aussi des records.

    Les victimes se sont organisées, et ont saisi la justice. Un bras de fer impressionnant. D’un côté, les associations de victimes et la magistrature ; de l’autre, la firme, les syndicats et le gouvernement.

    En juillet 2012, s’appuyant sur la législation pénale sur les « catastrophes environnementales », un juge du tribunal de Tatente a frappé un grand coup, plaçant l’entreprise sous scellés, ordonnant l'arrêt de toutes les machines des secteurs « à chaud » et prononçant des mandats de dépôt contre huit dirigeants du groupe. Les réactions politiques et syndicales ont été au sommet.

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    Saisi d’un recours, le tribunal a limité la portée des mesures, mais a confirmé le bien-fondé de la procédure. L'entreprise, qui reste sous scellés, a retrouvé la faculté de produire, mais avec l’obligation de mettre en œuvre un premier plan de d’assainissement du site, financé à hauteur de 336 millions d’euros par l’Etat. Cinq dirigeants ont été remis en liberté pour être assignés à résidence, et parmi eux, le fondateur du groupe, Emilio Riva, quatre-vingt-six ans. Son fils, Fabio Riva, a été interpellé à Londres en janvier 2013.

    Nouvel épisode la semaine dernière. Vendredi, le tribunal de Tarente a mis sous séquestre 8,1 milliards de biens appartenant à la famille Riva, propriétaire de l'usine.

    Les propriétaires sont soupçonnés d'association de malfaiteurs aux fins de délits contre l'environnement, ce qui a permis au parquet d'obtenir la saisie de ces biens : « L'entreprise a obtenu au fil des années un avantage économique indu au détriment des populations et de l'environnement », a expliqué la juge Patrizia Todisco. Le montant total représente les sommes qui, selon les experts mandatés par la justice, auraient dû être investies pour contrer l'impact environnemental de l'usine, et cette confiscation vise à financer les travaux d'assainissement.

    Des recours vont être formés, mais les administrateurs évoquent la fermeture du site. Côté Confindustria, le Medef italien, c'est le gros chantage : selon lui, l'Italie devrait débourser entre 4,5 et 7 milliards d'euros par an pour se procurer l'acier manquant. 

    Celui qui cause un dommage doit réparation : avec des lois adaptées et un magistrature sereine, on peut passeer du droit proclamé au droit effectif.  

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    La juge Patrizia Todisco

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